人工气道管理的临床进展 课件.ppt

人工气道管理的临床进展;概述;人工气道的不良影响;人工气道管理的临床进展 ;呼吸机管路系统的管理 在连续使用呼吸机的过程中,呼吸机的管路系统(螺旋管、附件)消毒不彻底易引起外源性感染,每日应更换1次。而频繁更换呼吸机管道并不能减少污染,应以7d更换1次为宜。管路中的冷凝水易引起细菌的寄植,是一重要污染源,平均细菌浓度为2×105cfu/ml,应定时清除呼吸机管道内积水,勿倒流回湿化器中,也不能灌入患者气道,否则,将导致大量细菌误吸。因此,应将收集瓶置于管路的最低位置,并定时清除收集瓶中的冷凝水。 ;呼吸道管理 ;气道湿化 生理条件下,在吸气过程中,通过上呼吸道加温加湿功能,使干燥、温度较低的空气逐步转化为湿润温暖的气体,最终到达肺泡,参与气体交换,肺泡内的气体温度为37℃,湿度为100%。人工气道建立后,患者在吸气过程中丧失了上呼吸道对吸入气的加温加湿功能,造成下呼吸道失水,黏膜干燥,分泌物干结,排痰不畅,加重气道阻塞,而湿化可以使其管壁纤毛运动活跃,将附着于纤毛的黏液不断向上推,到达喉部,有利于吸出。因此,气道的充分湿化十分必要。 ; 由于呼吸道的不显性失水约为250ml/d,每日湿化液则不应少于250ml。其所需的量根据痰液黏稠度来调整,将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准。痰液的黏稠度分为3度:Ⅰ度(稀痰),痰液如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留。如量过多,提示要适当减小气道湿化。Ⅱ度(中度黏痰),痰液外观较Ⅰ度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留,易被水冲洗干净,提示气道湿化满意。Ⅲ度(重度黏痰),痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留,且不易被水冲洗干净,提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随气道湿化的降低而增高。湿化过度易造成黏膜水肿,气道狭窄,气道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛;也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。气道湿化方法的改进和研究已有较多的报道,临床上常用的方法有温湿交换过滤器(人工鼻)、蒸汽加温加湿、雾化加湿、气管中直接滴注等。;湿化液的选择 ;雾化加湿 通过超声雾化器或在呼吸机吸气管道??安置雾化器定期进行雾化吸入。持续雾化吸入湿化气道可预防和消除痰液附着管壁形成痰痂,保持患者的呼吸道通畅。;气管插管或套管中直接滴注 间断将湿化液0.5～2.0ml在吸气时注入气道内。而微量泵控制持续气道湿化方法与间断定时湿化法比较,在减少气道湿化不良导致的人工气道的并发症方面有明显差异,认为由微量泵控制持续气道湿化符合人体持续湿化的要求。速度为15～25ml/h。对湿化液的选择,要求湿化液渗透压必须适当,刺激性小,因为渗透压高的湿化液具有刺激作用,可引起黏膜的炎症反应。国外已有许多研究证明,用0.9%氯化钠溶液稀释和溶解痰液无效。它进入呼吸道后水分蒸发,形成高渗溶液,氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动,痰液变稠不易咳出。45%的氯化钠注射液因其吸收后在气道内浓缩接近0.9%氯化钠溶液,对气道无刺激。另外25%NaHCO3溶液或2%NaHCO3溶液具有皂化功能,可使痰痂软化,痰液稀薄,其湿化效果也优于0.9%氯化钠溶液,而无菌蒸馏水湿化作用较强但刺激性较0.9%氯化钠溶液大。 ;吸痰 ;吸痰管的选择 吸痰管应选择对黏膜损伤小,远端光滑有侧孔,长度足够到达人工气道的远端或隆突,并且直径不应超过人工气道的一半。;吸痰负压 成人100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa),儿童80～100mmHg,幼儿60～80mmHg,勿超过200mmHg。过大可造成远端肺泡闭合,人为造成肺萎陷或肺不张。 ;吸痰注意事项: (1)吸痰前要向患者充分解释,以取得配合。加强湿化、膨肺,使药液尽可能地分散到终末细支气管,给予翻身叩背,使痰栓松动。并给予纯氧1～2min,以达到预充氧的目的,提高机体的氧储备,避免发生低氧血症。 (2)吸痰时应先阻断吸痰管前的负压,把吸痰管插入超过气管插管或套管外1～2cm,然后在旋转上提时再与负压相通,可防止气道黏膜损伤或低氧血症。每次吸痰时间不超过15s,以免引起气管痉挛,加重缺氧[1～3,9,24,25]。 (3)吸痰过程是引起呼吸道感染的重要环节。医务人员的双手是致病菌传播的主要媒介。因此,医护人员在接触患者和操作前后要严格洗手,执行无菌操作。 (4)吸痰期间应密切观察心电监测,吸痰后并给予纯氧吸入,以减少因吸痰引起的缺氧、心律失常等。 (5)对危重和分泌物较多的患者,吸痰时不宜一次吸净,应将吸痰与吸氧交替进行。;气囊的管理 ;人工气道的建立破坏了呼吸道的正常解剖功能,声门与气囊之间的间隙成为死腔,常有大量分泌物在此滞留,因此,应及时清除气囊上的分泌物