住院病案首填写说明 课件.ppt

住院病案首页 紫阳县人民医院质控科 ; 主要内容;;; 一 病案首页的作用;病案首页;;;;;;;医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： ;手术及操作编码; 住院病案首页填写基本要求 （一）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （二）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：如没有身份证号码的，在此处填写“-”。;住院病案首页填写基本要求 （三）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （四）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。;四、住院病案首页填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。;四、填写说明 （二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。;;四、填写说明 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写，画“-”。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。;四、填写说明;四、填写说明;四、填写说明;四、填写说明;四、填写说明;四、填写说明; （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母??7.兄、弟、姐、妹，8.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 电话和地址如实填写即可。;四、填写说明;四、首页填写说明;四、首页填写说明;;;四、首页填写说明;二、首页填写说明;二、首页填写说明;二、首页填写说明;;四、首页填写说明;二、首页填写说明;二、首页填写说明;四、首页填写说明;四、首页填写说明;四、首页填写说明;四、首页填写说明;二、首页填写说明;1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 手术者或操作者、麻醉医师姓名如实填写。 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。;;（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 正向指标：治愈、好转 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 正向指标：治愈、好转 ; 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。正向指标：治愈、好转 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。 负向指标 慎重填写; 属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。负向指标 如实填写 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。;; （三十六）颅脑损伤患者昏迷时