内毒素与真菌葡聚糖检测的临床意义 课件.ppt

细菌内毒素真菌葡聚糖临床应用;介 绍 内 容;血液感染的特点： 主要是由革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和真菌的入侵导致的感染； 感染发生率高，病原菌由外源性转向内源性，条件致病菌增多，多重耐药和泛耐药菌增多； 发病急，病死率高，发病率从1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增长率为0.1%，病死率达21.0%~48.0%； 从SIRS（全身炎症反应综合征）→sepsis（脓毒症）→severe sepsis→MODS（多器官功能障碍综合症）→MOF（多器官功能衰竭）是一个连续，进行性发展的动态变化过程。; 1、细菌内毒素：是革兰氏阴性菌细胞壁外膜的一个特有成分，是一种脂多糖（Lipopolysaccharides LPS）和微量蛋白（Protein）的复合物。 大肠杆菌（Escherichia coli） 沙门氏菌（Salmonella） 志贺氏杆菌 （Shigella） 铜绿假单胞菌（Pseudomonas） 奈瑟氏球菌属 （Neisseria） 流感嗜血杆菌 （Haemophilus influenzae） 百日咳博德特氏菌（Bordetella pertussis） 霍乱弧菌（Vibrio cholerae） ;在医院灭菌制剂检验中应用； 对注射器、输液器等医疗器械的内毒素检测； 在透析站和血站中的应用； 在临床医学研究中的应用;脓毒症临床特点;（ 2001年，由五个学术团体在美国华盛顿联合召开了国际脓毒症会议）;一、细菌内毒素的临床应用;二、细菌内毒素的临床应用;（2）肝脏对内毒素清除功能减退，大量内毒素未经解毒溢入体循环。 （3）门体系统功能障碍，出现门体分流，来自肠道的内毒素绕过肝脏，进入体循环。 （4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管--胸导管是内毒素进入体循环的重要替代途径。 （5）外周血内毒素灭活功能降低。;细菌被白细胞吞噬并消化，细菌死亡释放内毒素。 Shen等人临床观察发现，在10例革兰氏阴性菌败血症患者中，有7例在抗生素治疗后血中内毒素明显上升，其中2例死亡。值得注意的是，尽管死亡病例的菌血症得到控制，但血中内毒素则明显升高。 ;;;在选择抗生素时，应考虑抗生素的作用模式和诱导脓毒症休克的潜在可能性 。在数种抗生素可能具有相同抗菌活性的情况下，应选择较少内毒素释放的药物。 如果已选择诱导细丝样细菌形成的β－内酰胺类抗生素，对剂量的选择应慎重?? 病人本身状况对药物的选择非常重要。除考虑抗菌药物对病人的影响外,还应考虑病人的免疫功能及对内毒素的代谢能力。 适时足量的使用亚胺培南是治疗革兰阴性杆菌感染的有力措施。 ;Sander等人的研究表明，鲎试验法检测结果预测脓毒血症的敏感性为79％，特异性为96％。 脓毒症血培养的预测值仅为15％，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成脓毒血症的预测是一个非常有用的方法。 ;细菌性炎性疾病的鉴别诊断 ：在不明原因的炎性疾病中，内毒素水平升高表明由细菌(尤其是革兰氏阴性菌)引起的可能，在非细菌性疾病中，相对于临床的严重程度， 内毒素水平浓度是低的 ，在疾病的进一步发展中内毒素水平浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症，而在严重的病毒性疾病中， 内毒素水平也不会升高。 监控具有感染危险的患者：可以通过内毒素水平监控对有感染危险的重症患者监护，包括大手术后患者及器官移植，免疫抑制等患者，由于内毒素只是在全身细菌性感染(尤其是革兰氏阴性菌)或脓毒症时释放，所以内毒素水平在监控严重感染时是比CRP(C反应蛋白)、PCT（降钙素原）、 IL-6（白细胞介素6）、 体温、 白细胞计数、红细胞沉降率更好的工具。 ;G-所致脓毒症早期鉴别诊断：早期诊断是多器官功能衰竭预防与救治的关键。实验表明，血浆水平的阳性预测值颇高，有些学者提出内毒素水平对多器官功能衰竭的监测有预警意义，动态观测其变化，有助于早期诊断与预防。 指导抗生素正确使用：由G-菌导致的菌血症更应该慎重考虑如何正确合理使用抗生素，在数种抗生素可能具有相同抗菌活性的情况下，应选择较少内毒素释放的药物。 （内毒素释放能力： β－内酰胺类》氨基糖苷类 》喹诺酮类 ） ;病程监控和预后： 在严重的细菌性感染疾病中如脓毒症或MODS， 内毒素水平升高的程度是炎症活动的反映，如果炎性刺激不再存在，如在有成效的感染治疗后， 内毒素水平可在几天内恢复到正常参考范围内，可作为一种预后的良好迹象， 而对于脓毒症或MODS患者， 内毒素水平持续很长一段时间维持在不正常区间或持续升高，此时往往提示持续的炎症性感染，同时也是预后不良的反映指标。;细菌内毒素结果判断;抗内毒素治疗;二、基本概念——真菌(1-3)-β-D-葡聚糖 ;生物标志物(G和GM试验)分别被列入真菌诊断和治疗的指南