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溶栓前的急诊处理 1995年NINDS试验证实：急性缺血性脑卒中患者发病3h内静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，可使治疗后的改良Rankin评分和Barthel指数提高11％～13％，提出3h内的rt-PA静脉溶栓是安全有效的 此研究为急性脑梗死的静脉溶栓治疗奠定了基础 次年，美国食品与药品管理局批准了该药物的临床应用 溶栓前的急诊处理 2008年新英格兰杂志发表的ECASSⅢ多中心随机双盲对照试验，入组病例为发病3～4.5 h的急性脑梗死患者，给予rt-PA 静脉溶栓治疗，与未溶栓组比较，溶栓治疗组良好转归比例仍有增加 提示对于3 h时间窗患者，在3～4.5 h内的补救性溶栓治疗仍安全有效 溶栓的禁忌证 发病3 h以内禁忌证： 最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中 症状提示蛛网膜下腔出血 最近7 d内有不易压迫部位的动脉穿刺 有颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 溶栓的禁忌证 发病3 h以内禁忌证： 高血压[收缩压185 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压110 mm Hg] （注意测量双上肢血压） 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/L 溶栓的禁忌证 发病3 h以内禁忌证： 最近48 h内接受肝素治疗，且APTT高于正常范围的上限 正在口服抗凝剂，国际标准化比值1.5或凝血酶原时间15 s 溶栓的禁忌证 发病3 h以内禁忌证： 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子X a抑制剂，敏感的实验室指标升高(如活化凝血酶时间、国际标准化比值、血小板计数100,000/mm3和蛇静脉酶凝结时间；凝血酶时间；或适当的因子X a测定) 溶栓的禁忌证 发病3 h以内禁忌证： 血糖水平2.7 mmol/I； CT提示多脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半球) 溶栓的相对禁忌证 发病3 h以内相对禁忌证： 最近的研究提示，在某些情况下患者尽管具有以下1个以上相对禁忌证仍可接受溶栓治疗（II b/c，新推荐） 当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益 溶栓的相对禁忌证 发病3 h以内相对禁忌证： 神经系统症状轻微或快速自发缓解（既往指南为绝对禁忌） 研究发现，没有接受静脉溶栓治疗的轻型（NIHSS4）、症状迅速改善的脑卒中患者中，约有1/3的患者神经功能恶化，预后差 溶栓的相对禁忌证 发病3 h以内相对禁忌证： 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损 最近14 d内大手术或严重创伤 最近21 d内胃肠道或尿道出血 最近3个月内心肌梗死 溶栓的适应证 发病3～4.5 h适应证： 诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损 在开始治疗之前症状发生在3～4.5 h 溶栓的禁忌证 发病3～4.5 h禁忌证： 年龄80岁 严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评分25分) 口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 脑CT显示早期脑梗死改变（不仅指低密度改变，还包括其他改变）大于1/3大脑中动脉分布区 溶栓的禁忌证 从以上可以看出： 在3 h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限，只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗 但对3～4.5 h时间窗的患者，控制标准要严格 溶栓的禁忌证 近期未使用口服抗凝药或者肝素的患者，静脉溶栓治疗可开始于凝血试验结果获得前，但如INR1.7，或者PT异常增高超出实验室正常标准，应停止治疗 无血小板减少症病史的患者，静脉溶栓治疗可开始于血小板结果获得前，但如血小板计数100,000/mm3,应该停止治疗 剂量选择 除2010年中国指南提及发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶外 各国指南仅推荐使用rt-PA溶栓 rt-PA对血栓的选择性高、半衰期短、无抗原性，是迄今为止唯一被美国 FDA 批准用于急性脑梗死的溶栓药物 溶栓的实施与管理 剂量选择 rt-PA溶栓： rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注 其中10％在最初l min内静脉推注，其余持续l h滴注 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓治疗期间及之后的血压控制： 在开始溶栓治疗后要定期监测血压，最初2 h内15 min 1次 随后6 h内30 min 1次 以后1次/h，直至24 h 溶栓的实施与管理 剂量选择 瑞典SITS-ISTR溶栓研究 观察了高血压、抗高血压治疗对溶栓治疗的影响 多因素分析发现，高收缩压和不良预后相关，与症状性脑出血呈线性相关；收缩压在140～150mmHg时，与良好预后有关 临床上多主张病情稳定时即开始常规的抗高血压治疗 溶栓的实施与管理 剂量选择