医学--icu病人常见心血管危急重症处理.ppt

药物治疗 吗啡： 急性肺水肿时可首选，首剂吗啡3mg-IV，必要时可重复一次 血管扩张剂： 硝酸盐 硝普钠：从最小剂量开始，滴度0.3-5ug/kg·min 奈西立肽：重组人脑钠肽 CCB：高血压性AHF Treatment 急性心衰患者血管扩张剂的应用指征和剂量 血管扩张剂 指征 剂量 主要副作用 其它 三硝酸酯， 5－单硝 急性心衰而血压正常时 开始20?g/分，增加到200??g/分 低血压 头痛 连续应用产生耐受 异山梨醇 急性心衰而血压正常时 开始1mg/小时，增加到10mg/小时 低血压 头痛 连续应用产生耐受 硝普钠 高血压危象 心源性休克时与正性肌力药合用 0.3-5?g/kg/min 低血压 异氰酸盐中毒 药物对光敏感 奈西立肽 急性失代偿心衰 静推2?g/kg/min?g/kg+ 静滴0.015-0.03 低血压 ? Treatment ACE-I： 并不适用于AHF患者的早期稳定治疗 应避免静脉使用ACE抑制剂。最初剂量应较低，发病48小时内监测血压和肾功能。治疗期限至少持续6周 利尿剂： AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况 AHF优先考虑使用静脉使用袢利尿剂，呋塞米、托拉塞米 根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来调整用药 开始负荷剂量，继续静滴呋塞米或托拉塞米，静滴比静注更有效 袢利尿剂+噻嗪类/螺内酯 袢利尿剂+多巴酚丁胺、多巴胺 袢利尿剂+硝酸盐 增加利尿效果，减少副反应 Treatment 药物治疗 药物治疗 β受体阻滞剂： 急性心衰、肺部罗音超过基底部时，应谨慎使用β受体阻滞剂 对出现进行性心肌缺血和心动过速的病人，可以考虑静脉使用美托洛尔 对AMI伴发急性心衰者，病情稳定后，应早期使用β受体阻滞剂 对于慢性心衰患者，在急性发作稳定后（通常4天后），应早期使用β受体阻滞剂 Treatment 药物治疗 正性肌力药： 外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时，应使用正性肌力药物 多巴胺： 用于急性心衰伴有低血压的患者。 小剂量时（≤2～3μg/kg·min），它可以使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量。但如果无反应，则应停止使用。 多巴酚丁胺： 用于外周低灌注（低血压，肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时。 Treatment 药物治疗 磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）： 用于低灌注伴或不伴有淤血，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时，用来维持血压。 当病人在使用β受体阻滞剂时，和（或）对多巴酚丁胺没有足够的反应时，PDEI可能优于多巴酚丁胺。 左西孟旦（Levosimendan）：钙离子增敏剂 左西孟旦用于因心脏收缩功能障碍所致的有症状的心输出量降低，而不伴有低血压的患者。 血管加压素： 用于心源性休克，当正性肌力药物和补液联合治疗虽然改善心排量，但仍不能恢复动脉和器官的灌注时。 肾上腺素： 通常用于多巴酚丁胺无效而且血压又很低时，以0.05～0.5ug/kg·min的速度滴注。 去甲肾上腺素： 一般用于增加体循环血管阻力，增加心率作用较肾上腺素弱，用法 0.2-1μg/kg/min，多与多巴胺联用于体循环血管阻力减低的脓毒血症性休克。 Treatment 药物治疗 洋地黄： 在慢性心力衰竭，洋地黄减轻症状并改善临床状态，减少因心衰住院危险，但对生存率没有影响。 急性心力衰竭： 洋地黄轻度增加心输出量并降低充盈压。对于那些急性失代偿多次发作的严重心力衰竭患者，洋地黄能有效减少其复发。 对心动过速如心房颤动诱发的心力衰竭，若其他药如β阻滞剂不能有效地控制心率，是使用洋地黄的指征。 禁忌证： 包括心动过缓、Ⅱ/Ⅲ度-AVB，病窦，颈动脉窦过敏综合征，预激综合征，肥厚梗阻型心肌病，低钾血症和高钙血症。 伴随AMI的急性心力衰竭： 不推荐给予具有正性肌力作用的洋地黄。 Treatment 心律失常 in AHF 室颤或无脉性室速 除颤 200－300 J，若无效则注射肾上腺素1mg或血管加压素40 IU和/或胺碘酮150－300 mg 室速 血液动力学不稳定—复律 血液动力学稳定– 胺碘酮或利多卡因 窦速或室上速 血液动力学稳定： 美托洛尔 5 mg iv慢，维拉帕米 （窄QRS波 ），腺苷、ATP 10-20 mg iv bolus 电复律 房颤或房扑 如有可能--复律 西地兰 0.2-0.4mg iv β受体阻滞剂 胺碘酮 iv 300mg/30 min，50－100mg;/h 抗凝 Treatment 心律失常 in AHF 心动过缓 阿托品 0.25-0.5 mg iv 总量 1-2 mg 异丙肾上腺素 2－12ug/min iv 氨茶碱 iv 0.25-0.5