医学--肺部感染性疾病处理原则.ppt

* * * * 社区获得性肺炎的经验治疗 轻、中度，无基础疾患的门诊患者： ATS：大环内酯类，多西环素 中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢±大环内酯类 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者： ATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林， 阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松 头孢泊肟， +大环内酯类或多西环素 单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性） 中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂±大环内酯类 社区获得性肺炎的经验治疗（续） 无基础疾患的住院患者： ATS：静脉大环内酯类或多西环素+β内酰胺药物 或单用新氟喹诺酮类 中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢±大环内酯类 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者： ATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林 +大环内酯类或多西环素 或单用新氟喹诺酮类 中国：二代头孢亦可用 社区获得性肺炎的经验治疗（续） 无铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者： ATS： 三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类 中国：可借鉴 有铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者： ATS：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦 +环丙沙星 或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦 +氨基糖苷类+大环内酯类 中国：可借鉴 医院获得性肺炎的经验治疗 轻、中度且无基础疾患，或入院5天重症： 核心药物： 二代头孢 无抗绿脓活性三代头孢（噻肟、曲松） 酶抑制剂合剂， 氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南（过敏患者） 医院获得性肺炎的经验治疗（续） 轻、中度，合并危险因素 治疗同重症肺炎 铜绿假单胞菌 红霉素±利福平 嗜肺军团菌 万古霉素 金葡菌 克林霉素、酶抑制剂合剂 厌氧菌 核心药物+ 危险因素 医院获得性肺炎的经验治疗（续） 重症肺炎： 氨基糖苷类或环丙沙星 +抗绿脓β-内酰胺药物： 哌拉西林、阿洛西林 头孢他啶、头孢哌酮 氨曲南 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 感染的诊断与评价 血常规 CRP （感染性非感染性急性期蛋白） PCT（特异性79.6% 敏感性64.4%） LPS （脂多糖） 葡聚糖（G试验） 半乳甘露聚糖（GM试验） 感染的诊断与评价 胸部影像改变 基础疾病影像及影响 CXR：实变、斑片、间质、粟粒等 HRCT：实变、磨玻璃、细小结节、蜂窝改变 鉴别诊断价值 随访价值 临床评价 体温、咳嗽咳痰情况、精神、体重、食欲… 治疗失败 综合判断疗效： 体温、症状、体征、血象、胸片、痰培养等 疗效不仅取决于抗微生物治疗方案，亦受多种因素影响、制约！ 无反应肺炎 美国定义及处理意见 无反应 72h 进展 72h 欧洲处理原则 发现新证据后调整用药 日本评价指标 区分非感染与感染 区分感染的非细菌与细菌 区分细菌非覆盖与覆盖 区分覆盖细菌的附加因素 治疗失败 原因： 合并症：其它部位感染，肾衰，心衰 ，呼衰， ARDS，MOF ，低蛋白血症 免疫缺陷：激素，免疫抑制剂，糖尿病，粒缺 呼吸机和阻塞 病原菌耐药：某些G-，混合感染，真菌，嗜肺军团菌 治疗方案：药物，剂量，给药时间、次数等 对策： （避免匆忙更换抗菌药物！） 尽早细菌培养及药敏 寻找失败原因 调整治疗方案 给药方案 社区肺炎就诊8小时内给药至关重要 疗程： 社区肺炎7-14d 医院肺炎视病情7-21d β-内酰胺类药物: 每日至少给药两次 间隔不宜短，以保证 MIC 时间 头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度） 改口服指征 病情好转： 症状、体征、PaO2、血常规、胸片 胃肠功能好 药物生物利用度良好 序贯疗法： 静脉药物与口服为同一药物 * Slide * Based on the national guidelines for initial empiric treatment of patients with hospital-acquired pneumonia (HAP), proposed by the American Thoracic Society (ATS), HAP i