医学--胸痛中心建立.ppt

胸痛中心建立和AMI再灌注治疗策略 ;胸 痛 中 心 建 立;胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要急性冠脉综合征（ACS），对诊断为ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，及时开通梗死相关血管；急性主动脉夹层（AAD）是胸痛中常见而严重类型，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50% 。非心原性胸痛中常见而严重类型为肺血栓栓塞症（PTE），具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点;随着人们生活节奏加快，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多重心血管危险因素并存，使缺血性心脏病发病率逐年上升，并成为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变化快、死亡率高，越来越受到人们的重视。因此，迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死，使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急诊医学的重要课题 ;AMI再灌注治疗策略——溶栓？PCI术？还是院前溶栓+入院PCI术？还是入院常规溶栓后PCI？;直接PCI优点：开通率高，且充分再通者（即TIMI3级）达80%以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等 不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益;AMI的再灌注治疗中， 1997年Weaver等对10个临床随机试验(1985～1996年)进行荟萃分析，显示直接PCI优于溶栓，显著减少了死亡、再梗死和脑卒中的发生。2003年Keeley等发表的一项大规模的临床随机试验(1996～2002年)的荟萃分析再次肯定了这一结论;溶栓治疗的几个问题;急性心肌梗死治疗演变;链 激 酶(SK);尿 激 酶(UK);第二代溶栓药物;第三代溶栓药物;TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）;TUCC临床试验（1）;TUCC临床试验（2）;溶栓治疗并发症及其局限性;如何减少不良事件？;静脉溶栓治疗中几个争论问题;小 结;直接冠脉内介入治疗(Primary PCI); 基层医院由于基础设备、人员等方面的限制，AMI患者的再灌注方法选择是一个值得探讨问题;必威体育精装版的荟萃分析表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓，院前联合小剂量纤溶剂和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使转院PCI的效果可能更优;2003年 Dalby等对已发表文献进行荟萃分析，以30天死亡、再梗死、脑卒中及以上联合事件(CC）作为终点，以相对危险度（RR）评价疗效。入选6个临床试验，均为基层或社区医院进行的就地溶栓和转院PCI的对比研究，胸痛发作在6-12小时内AMI患者3750例，转院时间均3小时，PRAGUE-1和PRAGUE-2应用SK外，余4个试验应用t-PA;荟萃分析结果：转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42%（P0.001）。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68%（ P0.001），脑卒中显著降低56%（P=0.015），各种原因导致的死亡也有的下降趋势（19%，P=0.08）;转院PCI必然延迟治疗时间，是否获益？延迟多长时间，PCI与就地溶栓等效？延迟多长时间PCI效果不如就地溶栓？转院PCI获益机制？转院的安全性？等等;再灌注治疗时间的延搁;发病时间对PCI和溶栓的影响;这一结果表明，PCI时间依赖性低于溶栓。转院PCI在一定时间范围内安全可行，尤其是对于胸痛时间超过3小时的患者 易化PCI，即院前小剂量溶栓剂或/和GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使转院PCI的效果更优。因此，通过建立和完善急救系统、院前处理，转院直接PCI术是AMI的一线再灌注治疗策略 ;在现实条件下转院延迟可能更长，晚到的患者更需转院PCI的结论还需要进一步研究。另外，转运PCI还存在转院途中安全性等问题 ;目前研究证实，PCI时间依赖性低于静脉溶栓。虽然随着治疗时间的延迟，PCI和静脉溶栓的效果均下降。但静脉溶栓的时间依赖性更强，随着时间的延迟，静脉溶栓的效果显著下降，并发症显著增多。许多试验均显示发病超过3小时的患者就地溶栓疗效不如转院PCI ;溶栓后PCI;立即PCI;研究提示，溶栓90分钟后血管开通的患者行立即PCI有改善长期预后的趋势 基于现有资料，对溶栓成功患者不推荐常规行PCI。但是，①对于那些出现进行性心肌缺血或血流动力学不稳定的患者，应建议行冠脉造影。②当冠脉狭窄（75%）和血流（TIMI≤2级）时，应行PCI。对所有的患者应当给予抗血小板和抗凝治疗，如有条件应给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 ;补救性PCI;延迟PCI;溶栓成功后无症状患者延迟PCI;溶栓失败后无症状患者延迟PCI;梗死后心肌缺血患者延迟PCI;易化PCI;溶栓易化PCI;GPⅡb /Ⅲa受体抑制剂易化PCI;溶栓联合GPⅡb/Ⅲa抑制剂易化PCI ;联合用药进一