医学--胡希全高龄大面积溶栓.ppt

高龄大面积梗死溶栓病例;胡希全 男 86岁 2015.11.15 住院号458565 主 诉：言语不能、右侧肢体无力1.5小时。 现病史：1.5小时前患者上厕所时，家属发现患者不能言语、右侧肢体无力，表现为不能发声，语言理解受影响,右侧上肢肌力0级，右下肢肌力III级。无恶心、呕吐；无肢体抽搐、大小便失禁及意识障碍急诊送入我科后呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐量大，非喷射性 既往史：既往患肺结核，已治愈；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无外伤、手术史， 烟酒史60年，既往吸烟10根/天，饮酒2两/天 头颅CT未见明显出血灶 Hcy35.53umol/l 6.68mmol/l 颈总动脉中膜增厚 神经功能缺损评分NIHSS（13）分 ;初步诊断：脑梗塞。 定位：左侧颞顶叶 左颈内动脉系统 定性： 缺血性 病理机制；大动脉粥样硬化型？心源性？ ;2015.11.15 1 5：26分 CT; 15:50MRI; 发病时MRI+MRA原始图像;发病时MRA;治疗经过;后续治疗; 溶栓后CT; 溶栓后MRA;病例---目前情况;中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014;中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊治指南;缺血性卒中患者在3 h时间窗静脉内脉rt-PA治疗的入选与排除标准 入选标准 缺血性卒中导致可测量的神经功能缺损 开始治疗前，症状出现＜3 h 年龄≥18岁 排除标准 最近3个月内有重大头外伤或卒中 症状提示存在蛛网膜下腔出血 最近7 d内在任何部位行动脉穿刺 近期有颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤 血压升高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg） 活动性内出血 急性出血因素，包括但不限于 血小板计数＜100 000/mm3 48 h内使用肝素，导致aPTT明显高于正常上限 目前使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，敏感的实验室测试（例如：aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT或适当Ⅹa因子活性化验）升高 血糖＜50 mg/dl（2.7 mmol/L） CT显示多叶梗死（低密度＞1/3大脑半球）;本病人发病至溶拴在3h内而无年龄上限----》18岁即为适应症。 虽CT模糊看到脑沟裂变浅灰白质界限不清，但MRA提示M2段以远仍有血流考虑血流未完全阻断且血栓为新鲜血栓支持动脉粥样硬化栓子---主动脉弓病变可能，相比于心脏来源可??溶栓更好。 而MRI提示的中动脉区梗死从而可能带来的严重后果支持了我们溶栓的决定。最终血管的再通证实获益》风险。; 栓子来源于哪里？---病理机制？ 治疗过程以及方案合理吗？;谢谢聆听！