医学--脑卒中急性期药物治疗李小刚.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 哪些特殊患者需要抗凝治疗？ 没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处 尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如： 心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 其他：人工瓣膜等 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507 进展性卒中可以联合用药吗？ 如何定义进展性卒中尚无统一标准 不同机制抗血小板药物联用？ 抗血小板+抗凝？ 抗血小板+降纤？ 抗血小板+抗凝+降纤？ 进展性卒中的治疗缺乏循证医学证据，待研究 心源性卒中溶栓与抗凝的问题 如果在溶栓时间窗内是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者 如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在TIA或小卒中后，可以立即开始抗凝治疗； 但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1 /3面积)的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗(如4周) ，这种决策应做到个体化 抗凝-推荐意见 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 (I级推荐，A级证据) 关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择 (IV级推荐，D级证据) 使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂 (I级推荐，B级证据) 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban 具有循证医学证据的抗血小板药物 ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209. 胶原凝血酶TXA2 ADP TXA2 ADP 磷酸二酯酶 ADP (纤维蛋白原受体) GP IIb/IIIa 激活 COX 氯吡格雷 盐酸噻氯匹定 阿司匹林 双嘧达莫 cAMP GP IIb/IIIa受体阻滞剂 抗血小板治疗 急性期抗血小板治疗循证概述 近年来脑卒中二级预防指南抗血小板推荐衍变 危险降低 (%) 血管事件(%) 阿司匹林 对照 阿司匹林剂量 ( mg/d) 23 ± 2 16.0 12.9 所有剂量 13 ± 8 19.4 17.3 75 32 ± 6 15.2 10.9 75 – 150 26 ± 3 14.8 11.5 160 – 325 19 ± 3 17.2 14.5 500 – 1500 0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 治疗获益 P.0001 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. 阿司匹林长期应用最佳剂量是 100（75-150）mg/d 长期使用，持续获益 利于阿司匹林 利于安慰剂 RR（95％CI） 危险降低 全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25％ 心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38％ 冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38％ 卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38％ 前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益 0 0.5 1 Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562 79439例30－55岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年 阿司匹林经济效益学最佳 BMJ ，327;1264。 每预防1例事件所需费用阿司匹林最低 60 40 20 阿司匹林 基本 降压治疗 强化 降压治疗 他