医学--脑梗死.ppt

临床表现 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖。 临床表现多样： Facon等认为基底动脉尖梗死的病人,最突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹； 一过性或持续数日意识障碍； 眼球运动障碍及瞳孔异常； 幻觉，主要表现为幻听、幻视； 对侧偏盲和皮质盲(枕叶受累)； 严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。 临床表现 基底动脉尖综合征诊断： 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复； 瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍； 无明显运动，感觉障碍； 皮质盲和偏盲； 严重记忆障碍。 确诊--CT和MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶 临床表现 小脑后下动脉闭塞（ 延髓背外侧-Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型 眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)； 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核和对侧交叉脊髓丘脑束)； 同侧Horner征(下行交感神经纤维)； 饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑(疑核)； 同侧小脑性共济失调(绳状体和小脑受损)。 临床表现 特殊类型的脑梗死 1.大面积脑梗死 颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中； 病灶对侧完全性偏瘫； 偏身感觉障碍； 向病灶对侧凝视麻痹。 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹, 进行性加重； 明显脑水肿、颅内压增高征象, 甚至发生脑疝。 临床表现 2.分水岭脑梗死 是相邻血管供血区分界处和边缘带(border zone)缺血； 典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低； 心源性和动脉源性栓塞； 卒中样发病\症状较轻\恢复较快。 临床表现 2.分水岭脑梗死 ①皮质前型--大脑前、大脑中动脉分水岭梗死： 病灶位于额中回； 以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍； 情感障碍、强握反射、局灶性癫痫； 主侧病变出现经皮质运动性失语。 临床表现 2.分水岭脑梗死 ②皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死： 病灶位于顶、枕、颞交界区； 偏盲, 下象限盲为主； 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻； 情感淡漠、记忆力减退和 Gerstmann综合征（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）； 主侧病变--经皮质感觉性失语, 非主侧--体象障碍。 临床表现 2.分水岭脑梗死 ③皮质下型--大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭梗死； 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。 病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等； 纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。 临床表现 3 出血性脑梗死 脑梗死灶动脉坏死使血液 漏出并继发出血； 常见于大面积脑梗死后。 4 多发性脑梗死 2个以上不同供血系统 脑血管闭塞引起的梗死： 反复发生脑梗死所致。 辅助检查 1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶， 病后2-15d见均匀片状和楔形低密度灶； 大面积脑梗死伴脑水肿和占 位效应； 出血性梗死呈混杂密度； 病后2-3w“模糊效应”， CT难以分辨病灶； 梗死吸收期, 水肿消失 和吞噬细胞浸润。 辅助检查 MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数小时： T1WI低信号\T2WI高信号病灶，出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感。 DWI发病2h内可显示病变。 图： MRI显示右颞\枕叶 大面积脑梗死(A: T1, B: T2) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失。 辅助检查 DSA 发现血管狭窄和闭塞部位； 显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤、动静脉畸形。 图： DSA显示闭塞大脑中动脉 辅助检查 2. 腰穿检查 无条件做CT检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和 CSF常规正常。 3. 经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。 4. 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。 5.血液化验和心电图检查。 诊断 中年以上，有高血压及动脉硬化患者； 静息状态下或睡眠中突然发病； 一至数日出现脑局灶性损害症状体征； 可归因于某颅内动脉闭塞综合征； CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊； 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能。 鉴别诊断 (1) 脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死 脑出血 发病年龄 多年龄偏大（60岁以上） 多年龄偏小（60岁以下） 起病状态 安静或睡眠中 活动中或情绪激动 起病速度 10余h 1~2d症状达到高峰 数10min至数h 症状达到高峰 全脑症状 轻或无 头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状 意