医学--试用关于抗肿瘤药物超说明书用药的几点思考.ppt

关于抗肿瘤药物超说明书用药的几点思考;主要内容;药品是特殊的商品,它的使用直接关乎人的生命健康。 药品说明书（ Label）是药品申请注册时必备的重要资料，是根据药物临床前动物毒理学和药理学实验结果以及用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据拟订的。 是医生开具处方和药师审核处方的重要依据，也是具有法律效力的重要文件，但临床治疗中常常出现超出说明书适应证、用法用量、甚至禁忌证等规定使用现象。 随着人们法律意识的提高，医患纠纷的升级，超说明书用药（Off-label use）越来越受到重视。; 药品说明书（Label）的规定;例如： 【适应证】应当根据该药品的用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病（状态）或者症状； 【用法用量】应当详细列出该药品的用药方法，准确列出用药的剂量、计量方法、用药次数以及疗程期限，并应当特别注意与规格的关系。用法上有特殊要求的，应当按实际情况详细说明。;超说明书用药（Off-label use）的定义;对于医生超说明书用药行为界定的法律法规依据，主要来自以下两个方面： ①1995年5月l日颁布的《执业医师法》（主席令第5号）第二十一条：医师在执业活动中享有以下权利：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学初治、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。 ②《处方管理办法》第十四条：医师应当根据医疗、预防、保健需要、按照诊疗规范、药品说明书中药品适应证、药理作用、用法用量、禁忌证、不良反应和注意事项开具处方。 从以上法律法规看，并未规定医生必须按照药品说明书用药，将其定义为违法行为是不妥当的。 ;美国食品药品管理局（FDA）也曾对超说明书用药发表声明： “《食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学义献报道的‘超说明书用药’是合理的”。 药品说明书更新往往滞后于临床实践，若超说明书用药是根据合理的科学理论、专家意见或临床试验获得的，是出于患者的利益考虑，无商业上欺骗行为，超说明书用药是合理的。;经第18届世界医学协会联合大会（赫尔辛基，芬兰，1964年6月）采用，并经第52届世界医学协会联合大会（爱丁堡，苏格兰，2000年10月）修改的《赫尔辛基宣言》指出： “当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。”;;超说明书的用药现状;美国财务总署（General Accounting Office）公布的调查数据显示，有1/3肿瘤患者存在超说明书用药，超过一半的肿瘤患者至少接受过一种药物的超适应证使用。 美国企业研究所(American Enterprise Institute)和美国癌症协会(American Cancer Society)针对200位肿瘤医生开展的一项调研结果显示，有60％的医生有开具说明书之外的处方行为。 虽然，在我国未检索到严密设计的调查性研究数据，但从现行医疗体制对医师处方行为的约束力和药师在处方审核与药物治疗中的作用看，我国超说明书用药的情况应该更为突出。 ;抗肿瘤药物超说明书用药现象普遍，原因有多种，分析起来，主要有以下三个方面。;;;另外，以当前大多数制药企业的全球开发和注册策略，新产品往往先在生产国获批，而后再到其他国家申报，导致不同国家上市时间存在差异。 按照我国当前的进口注册审批要求，通常需要在中国开展验证性临床试验，以了解国内外人群用药的差异，一般需耗费3-4年的时间，导致延迟上市，也就是所谓的“Drug lag”现象。 当国外有新适应证批准时，医生和患者面临迫切临床需求时，不可避免就会出现超说明书用药的情况。;除了审批管理上的外在因素，也有来自生产商的内在因素。新适应证、新用法用量批准必须基于充分的良好对照的临床研究证据。对于生产商而言，完成符合注册要求的临床试验投入成本高，如无可预期的市场价值，常常缺乏动力，尤其是对一些老的专利过期药物。 这就导致许多药物未能获得严格的循证医学证据，仅凭级别较低的临床证据超说明书使用。;对于一些国内高发而国外罕见的肿瘤，如食管癌，很少有跨国制药企业愿意投入开发，国内企业研发实力又有限;对于有些肿瘤适应证，则可能很难得到充分的循证医学证据，如罕见病用药、儿童人群用药。 罕见病因为发病率低，临床试验病例入组困难，获得安全有效性信息有限。 相较于成人患者，在儿童人群中实施临床试验难度大，风险高，在中国更是如此，致使多数药品说明书中缺乏儿童人群用药信息。儿童肿瘤患者用药剂量多是基于个人经验从成人剂量折算而言，并无充分的