医疗质量的基石-病历书写基本规范解读 课件.ppt

;; 病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。 也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。 病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。;1、公元前6世纪，古希腊有一尊医神神像，不少人前来顶礼膜拜，祈祷治病。庙内的祭司们将每个人的病情、症状、治疗结果记录并保管起来，这就是世界上最早的病历。 2、西汉淳于意诊病时，总是把病情和处理的方法记下来，称为“诊籍”。司马迁在《史记》中曾摘录了他的25份记录，这是中国最早的“病历”。;病历的价值;病历的医学价值;;;医务人员都要理解病历的价值 ;;如何写好一份病历？;写好一份医学文书①;2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语;避免应用不规范的术语及用语;3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD-10标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现;写好一份医学文书④;写好一份法律文书①;写好一份法律文书②;写好一份法律文书③;写好一份法律文书④;几部相关法律法规;关于病历隐私必威体育官网网址的规定;关于医患沟通记录的规定;新法律时代病历重要性凸显。 《侵权责任法》有关病历的内容占到三分之二，病历成为攻击的主要目标。;;《山东省病历书写基本规范（2010年版）》;修改之处;;山东省住院病历质量评价标准(100分);评分说明 ;单项否决：乙级病历;单项否决：丙级病历;①书写基本要求（5分） ;①书写基本要求;②入院记录（20分） ;3.现病史 (1)与主诉相符。?与主诉不相关、不相符2分 (2)发病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 (4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 (5)诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 (6)一般情况：简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。? (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。;②入院记录;②入院记录;②入院记录;②入院记录;②入院记录;③病程记录（50分）;1.首次病程记录;2.上级医师首次查房记录;3.上级医师日常查房记录;4.日常病程记录;5.有创诊疗操作记录;6.会诊记录;7.疑难病例讨论 记录对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。 内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 8.抢救记录 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。 9.交接班记录、转科记录、阶段小结在规定的时间内完成，书写符合要求。内容不能雷同;术后首次病程记录;麻醉、术前、术后访视记录;手术安全核查记录;手术清点记录;出院记录;出院记录;病程记录;④知情同意书（10分） ;④知情同意书;告知的要求 ;知情同意书签名;尸检交待过程要在病程中记录 请患方签字确认是否尸检 患方拒绝签字怎么办？ —— 如实记录，双签字 在医疗纠纷受理告知书中体现;医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分） ;病案首页（ 5分） ;病案首页;按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、 13.专业技术人员、 17.职员、 21.企业管理人员、 24.工人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、 51.自由职业者、 54.个体经营者、 70.无业人员、 80.退（离）休人员、 90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。;病案首页;病案首页;手术操作名称;诊断:;疾病诊断的构成 病因+部位+临床表现+病理 疾病诊断的填写顺序：基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在