医院岗前培训病历书写基本规范与质控 课件.ppt

病历书写基本规范与质控;卫生部制定了新版的《广东省病历书写基本规范》，于2010年3月1日起施行。 卫生部、国家中医药管理局制定了新版的《中医病历书写基本规范》，于2010年7月1日起施行。 ;什么是病历？ 病历有什么用？ 如何写好病历？ 质控病历中常见的问题 病历的法律价值及风险防范 ;病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;传统意义上：医疗资料的搜集和保存、医疗信息的传递和共享、医学思维的训练和养成 现代医疗意义上：医疗行为的载体、对病人有切身重大意义、医疗保险 现代法律意义上：记录法律证据、记录隐私信息、财务管理服务;清楚病历的组成 掌握基本的书写要求 在严格的时限内完成 符合法律上的要求 ;由门（急）诊病历和住院病历 门（急）诊病历包括门诊手册封面、病历记录（初诊、复诊）、检验检查报告单等 抢救危重患者时应书写抢救记录 急诊病历书写应具体到分钟，对收入急诊观察室的患者应书写急诊留观记录（记录观察期间病情变化和诊疗措施，并注明患者去向）;住院病历包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。;客观、真实、准确、及时、完整、规范 使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 使用中文、规范使用医学和中医术语，杜绝自创术语 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录;首次病程记录 8小时 入院记录 24小时 首次主治查房 48小时 手术记录 术后24小时 术后病程记录 术后即刻 抢救记录 抢救后6小时 出院/死亡记录 24小时 死亡讨论记录 7天;病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历??应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历;出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签名，并保持原记录清楚、可辨。;入院记录、首次病程记录、会诊申请、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结等重要记录应有主治或以上医师的签名。;一般情况 主诉 现病史 既往史（含过敏史） 个人史、婚育史、月经史、家族史 专科情况 辅助检查 初步诊断 签名 ;是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 不宜用诊断或检验结果代症状。 例如不宜写“发现乙肝5年，双下肢肿3月”而宜写成“反复乏力、纳差5年，双下肢肿3月”； 无症状病人可写诊断，如左乳腺××癌根治术后×年，第×次化疗； 主诉多于1项时应按时间顺序列出，一般不超过3个，如“发热4天，皮疹1天”； 描述时间要尽量明确 要求：简明扼要，突出重点，含标点符号在20个字内 ;是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 要求：“神清”等神志状况为体格检查内容，不应出现在现病史中；与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录;既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等 过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等; 个人史、婚姻史、月经生育史; 家 族 史;按照系统循序进行书写。包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况（神志、体位、步态、面容、发育、营养），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾、肠等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 要