十六章医疗与护理文件书写 课件.ppt

二、医嘱单 与医嘱有关的表格 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 各种执行卡：服药单、饮食单、治疗单、注射单、输液单。 长期医嘱执行单。 二、医嘱单 医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 二、医嘱单 医嘱的种类 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 如内科疾病护理常规、Ⅰ级护理、流质、安茶碱0.1 T.i.d 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 如 心痛定10mg 舌下含服 st 二、医嘱单 医嘱的种类 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 (1)长期备用医嘱（prn） ：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。 如度冷丁50mg im q6h prn (2)临时备用医嘱（sos ）：指自医生开写医嘱起12h内有效，需要时用，过期未执行则失效。 如可待因0.03 po sos。 二、医嘱单 长期医嘱的处理方法 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。如q8h医嘱8—4—12、Tid 8—12—4 护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。 若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。 三病区 3床 李立 青霉素 80万u I.M bid 8-4 三病区 3床 李立 安茶碱 0.1 维生素C 0.1 8-12-4 二、医嘱单 临时医嘱处理 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。 二、医嘱单 备用医嘱的处理方法 长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行即失效，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。 二、医嘱单 停止医嘱处理 把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间。 在医嘱单原医嘱后，由医生填写停止日期、时间、签名，护士在执行者栏内签全名。 二、医嘱单 重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。 由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“整理医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。 当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。 二、医嘱单 注意事项 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱。紧急抢救或手术过程中，医生下达口头医嘱。 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 。 对有疑问的医嘱应查询清楚方可执行。 不可执行错误医嘱。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 二、医嘱单 注意事项： 凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开  出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各  医院使用的软件不同，故 使用方法从略。 三、出入液量记录单 常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者 使用专用记录单或危重症护理记录单 三、出入液量记录单 记录内容和要求 每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。 每日排出量：主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。 三、出入液量记录单 记录方法 用蓝钢笔填写眉栏各项内容