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危重患者书写内涵质量 课件
护理记录内涵质量解读—观察评估… 危重病人观察的记录 重要阴性体征的记录 病情变化拐点的记录 T P R BP 氧饱和度 出入量 心电监测等 能用数值表现最好,如小便不要写正常,而是具体的量不能把监测频率当任务,结果当数值,而是通过监测去认识数值中的意义 意识(清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄)如果不能对意识予以准确判断,可以通过临床表现描述,尤其对使用镇静剂,麻醉后病人 掌握正常值,异常表现,判断指标—如心电监护 才能准确反映病人的病情变化 危重病人观察记录 正常的生命体征 意识清楚 正常氧饱和度 术后引流管引流通畅 伤口敷料清洁干燥 心梗病人未诉心前区疼痛不适 大便通畅 消化道出血病人肠鸣正常 未解黑便 哮喘病人未闻及哮鸣音 喘息不明显 自诉无药物过敏史;无输血反应 工作中还有很多需要去思考? 重要阴性体征记录 下病危的病情变化:如医嘱为病危,予以一级护理。但为什么下病危展现不出来,下一班也不知道该观察及注意什么 突然意外的病情变化:猝死、过敏反应、自杀、吸痰过程中、晨间护理中(一例输液3分钟后突然死亡思考) 病情变化拐点记录 护理记录内涵质量解读—观察评估… 病人烦躁不安的记录 病人不舒适的记录 病人安静入睡的记录 烦躁不安:从P R BP 中能反应出来,也就是说当病人出现异常表现,应仔细评估生命体征如左心衰、上呼吸机的病人 不舒适:是身体内在病情变化的反应,如南京儿童医院---徐宝宝案例,一例上呼吸机病人合并腹腔内出血。病人未诉不适的思考??---关键是在有效观察后 安静入睡:标准判断:呼吸平稳,而不是未亮红灯、未呼叫、巡视病人入睡后未动 护理记录内涵质量解读—观察评估… 护理记录内涵质量解读—特殊检查… 病人有创检查的记录 病人出现危急值的记录 病人外出检查的记录 有创检查:一定有相应观察常规,其合法合理性,可操作性及有效执行 危急值:包括电解质,血常规,心电图,影像学等;尤其在夜间,时效性,不论是告知医生还是遵医嘱执行 外出检查:判断能否外出;不能又需要,须签字,带相关急救设施,如氧气等,医护人员陪同--肺动脉栓塞、临终前外出检查明确诊断 护理记录内涵质量解读—特殊检查… 护理记录内涵质量解读—护理治疗… 病人输液治疗的记录 病人输血治疗的记录 病人特殊药物治疗的记录 输血治疗:经两人核对,15分钟内观察,输血速度,输血过程的观察 特殊药物治疗:如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素、利尿剂、强心剂 输液治疗:多通道输液的总和速度,尤其是心衰病人,液体按计划维持或完成的内涵:目前加药的时间准确性 护理记录内涵质量解读—护理治疗… 护理记录内涵质量解读—护理治疗… 病人吸氧治疗的记录 病人吸痰治疗的记录 病人管喂治疗的记录 吸氧治疗:记录流量(3L/分),中高流量吸氧同时记录氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等 吸痰治疗:重症病人吸痰前后记录氧和状态、痰鸣、皮肤色泽等 管喂治疗:重症病人、吞咽困难(神经系统、上呼吸机病人)、胃肠功能紊乱,一定要记录有无残留量 护理记录内涵质量解读—护理治疗… 护理记录内涵质量解读—护理安全… 病人压疮危险的记录 病人跌倒危险的记录 病人管道在位的记录 压疮危险:高危病人的评估结果,与家属沟通发展方向的可能性,阶段性解决主要矛盾的必须,采取的预防及治疗措施 跌倒危险:有效评估、告知风险、警示提醒 管道在位:管道在位,引流通畅记录的内涵:如尿管在位通畅,全天无小便---,胃管在位通畅,未引流出---;重要管道最好记录管道的距离,如气管插管--- 护理记录内涵质量解读—护理安全… 护理记录内涵质量解读—护理安全… 约束带的使用记录 药物过敏的记录 相关告知的记录 约束带使用:家属知情认可,规范使用,如松紧适宜,肢端循环良好等 药物过敏:过敏史记录时提行,并作相应的标识及交接;皮试阳性除以上记录外,告知病人及家属。有过敏史仍叫做皮试? 相关告知:《侵权责任法》规定:告知是医务人员不可以放弃的义务,必要时需要签署相关内容,如PICC静脉置管,注意签署内容不要太滥,防止病人及家属反感 护理记录内涵质量解读—护理安全… 缺乏客观性:不能完全如实地记录护理行为,无反映病情变化内容,没有突出护理专业的特点 缺乏及时性:未体现因人因需施护,相同专科的记录没有针对性,不能反应出患者的个体特征 缺乏连续性:护理记录为阶段性记录,多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施 缺乏整体性:前后不连贯,甚至矛盾的护理记录与医生病历记载的出现分离性缺陷,护理记录逻辑性差 护理文件书写的缺陷 法律意识不强,缺乏自我保护意识 对护理记录书写的重要性认识不足 个别护士工作责任心不强 护士综合素质偏低 护理人员不足、工作量大 患者
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