危重病人的评分标准 课件.ppt

APACHE评分系统的临床应用;从70年代起，为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评估方法，由此产生了多种评分系统。; APACHE的发展过程;APACHE-Ⅰ由两部分组成：其一是反映急性疾病严重程度的急性生理学评分(acute physiology score, APS)，它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础；其二是患病前的慢性健康状况评分(chronic health score, CHS)。;APACHE-Ⅰ在推荐使用过程中，发现因参数多(34项)，有些难以采集，临床使用不便，有些项目趋于淘汰，因此影响APACHE评分的准确性。;APACHE-Ⅰ评分方法;慢性健康状况评分(CHS)则是指患者入ICU前3~6个月的健康状况，以字母A~D表示：A－健康，无功能障碍；B－轻至中度活动受限的慢性疾病；C－症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；D－活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾病。APS与CHS组合在一起即为APACHE-Ⅰ的总分值，其范围为0～A至128～D。;APACHE-Ⅰ评分法存在的问题;①项目多(34项)，数据采集复杂，不易推广;APACHE-Ⅱ的发展及应用;APACHE-Ⅱ的改进;调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分(GCS)单独记分，再以15减去实际GCS评分加入APS总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。;A项：即急性生理学评分(APS)，共12项生理参数。;A项;对血液酸碱度的测定仍以动脉血pH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。;参数取得时间问题;B项;C项;②呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压(＞5.33kPa)，或需呼吸机支持。;④免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。;Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。;APACHE-Ⅱ的临床应用;某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎是否需要手术？选择何时手术？ ;病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。APACHE-Ⅱ提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。 ;许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU(或特护)时间及住院时间明显相关。早期确诊MODS和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生和加重都预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。;一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余85％患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。;在临床科研工作中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，来控制组内和组间的可比性。;⑻科研需要;许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防(例如ARDS、DIC、MODS)，及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于及早采取措施，防止并发症的发展。;判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人个体或群体的死亡风险率。Knaus等将APACHE-Ⅱ用于美国13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE-Ⅱ分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达86%，表明APACHE-Ⅱ是一种较好的疾病严重度评分系统。;APACHE-Ⅱ敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为。;准确性= (预测正确的生存和死亡例数之和 /