压疮预防和伤口处理 课件.ppt

压疮的好发部位 Ⅲ 、压疮预防 压疮危险评估 压疮的预防策略 压疮的危险因素评估 正确评估患者的风险是预防压疮的关键。对发生压疮的因素作定性、定量的分析，对高危患者重点预防。 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮；采取措施的只有38.2%会发生压疮。 Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） 是简便的最具预测能力的方法。 压疮危险因素评估量表（RAS）的应用 Braden 评分表 Norton 评分表 Waterlow 评分表 Gosnell 评分表 Braden Scale评分简表 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法行动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 —— 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。目前应用最广泛的。 Braden评分表（1988年） Gosnell 评估表 分数 4 3 2 1 心智状态 警觉 冷漠 混淆 木僵 昏迷 失禁 完全掌控 经常可控制 偶尔可控制 完全无法控制 移动能力 完全不受限制 轻微受限 大部分受限 无法移动 活动能力 可自行步行 需要协助 轮椅行动 安全卧床 营养状况 良好 普通 差 分数 1 2 3 4 皮肤状况 中重度水肿 轻微水肿 皮肤干燥，脱水 弹性好，湿、温度正常 营养 极差 差 稍差 营养好 体温 ＞38.3℃ 37.9-38.3℃ 37.3-37.8℃ 36.7-37.2℃ 药物 三类药剂均用 使用药剂之二 使用药剂之一 未使用镇痛剂、镇静剂或类固醇制剂 评分≤16分易发生压伤，必需填写压伤评估表 压疮预防策略 降低压疮发生的危险 管理失禁 补充营养 病人/照顾者教育 压疮预防策略—1.降低压疮发生的危险 减少摩擦和剪切力 （润滑剂、透明膜或水胶体敷料可降低摩擦伤） 减少或消除来自管道、氧气面罩、导尿管、颈围、石膏托等医疗装置的压力（采用水胶体敷料或透明膜能预防皮肤损伤） 降低压疮发生的危险—1.如何避免剪切力 当床头抬高50到60度时会发生剪切力，床头抬高不能超过30度，以免发生剪切力。 翻身时，避免病人在床上90度侧卧位压迫股骨大转子的体位，而应使用30度倾斜体位，使接触压力被转移到压疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力。 头抬高勿超过30度 翻身侧卧倾斜30度 降低压疮发生的危险—2.减少受压 为卧床和坐轮椅制定翻身时间表 使用弹性泡沫床垫每4H翻身1次与不用减压垫每2H翻身1次均能降低压疮发生 翻身频率应根据个体的活动能力、移动能力和整体健康状况而确定 在骨突表面如膝部可垫软枕或软垫 急性脊髓损伤者由于有微血管功能障碍需要比2H更频繁的翻身 降低压疮发生的危险—3.坐轮椅者的减压 坐骨结节有压疮者应限制坐 轮椅时间并使用椅垫（气垫或 凝胶垫），限制坐轮椅时间每 天3次，每次少于60MIN 处于压疮危险者坐轮椅每次 不能长于2H，每15MIN就变换 一次体位，向前倾斜体位是最 有效的减压技术 轮椅坐姿 降低压疮发生的危险—4.足跟部位减压 足跟保护装置应该使足跟完全悬空 腓肠肌下垫枕头或泡沫能减轻足跟压力 建议上下肢使用圈状减压装置 脚后跟减压姿势 足踝与足跟减压装置 降低压疮发生的危险—5全身减压（使用减压床垫） 标准床垫使用后压力最高100mmHg 泡沫床垫、凝胶垫、气垫压力均低于标准垫 有压疮危险者应使用经过评价可降低压力的泡沫床垫或充满低压空气的床。愈稠密、愈厚（大于10CM）的泡沫垫可降低30%的压力。 Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。 预防压力的误区 压疮预防策略—2.管理失禁 失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的一个危险因素 每次污染后用中性温和地清洗皮肤 用袋子收集大小便 使用皮肤保护膜、膏体保护皮肤 压疮预防策略—3.补充营养 有压疮危险或压疮的病人每日每公斤体重最少补充30-35Kal热量，1.25g-1.5g每日每公斤蛋白质，每日每Kal热量补充1ml水 压疮预防策略—4.病人/照顾