压疮的防治及管理 课件.ppt

湿性愈合理论 无痂皮形成 湿润和低氧环境→毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖 发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境 湿性愈合的优点 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温，利于组织生长 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 保护创面的神经末梢，减轻疼痛 现代敷料的种类 透明薄膜敷料：保护创面，减少摩擦。如3M薄膜 水胶体敷料：可吸收少量到中量的渗液，起到部分清创的作用。如康惠尔透明贴、溃疡贴∕粉、 水凝胶：用于自溶清创，去除腐肉和焦痂。如清创胶、清得佳、得湿舒等 Ⅲ期（Stage Ⅲ) Ⅳ期（Stage Ⅳ) 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道 可能扩展到肌肉和骨骼或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头∕肌腱 Ⅳ期（Stage Ⅳ) 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期 可疑的深部组织损伤 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露 可疑的深部组织损伤 六、风险评估 （一）要求 对每位患者需要进行全身皮肤的评估 对损伤部位重点评估 对皮肤损伤危险患者每天评估 （二）评估部位 枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、 坐骨结节、膝、踝、足跟及其他突出部位 骨盆压疮的比例占全身65% （三）评估工具的使用 1.根据对全国护理管理者调查 69.4% 护士依据工作经验来进行压疮的预防 47.7% 护士从未使用过压疮风险评估工具进行压疮高危患者筛选 44.3% 使用过压疮风险评估工具对高危患者筛选，但使用效果不理想 2.评估量表 Braden Scale 评分表 信度效度最佳 Norton Scale 评分表 信度效度次之 Waterlow Scale 评分表 特异性较低  Braden 量表 最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险 14分，则有发生压疮的危险 Norton 量表 Waterlow 量表 （三）评估时机和频率 目前公认应早期24-48h进行评估 频率1次/日，但发生变化时要及时评估 1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。 发生压疮的后果： 压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要 七、压疮的预防 (一）严格皮肤交接班 (二）动态评估皮肤变化 (三）针对危险因素采取预防措施 合适的体位 1.正确变换体位——正确翻身，正确卧位，每2h翻身一次（根据疾病与耐受程度） 侧卧：采用 30°斜卧位（压力程度转移到低压疮风 险区域 ，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5 倍的压力） 坐卧：避免大于30度床头抬高（50—60度会发生剪切力）减少坐位时间（坐骨承重约75%的体重）一般15分钟变换体位 危重病人是不可行的 2.使用接触面减压装置 泡沫床垫（10cm厚的可以降低30%压力） 气垫床或水垫 床垫支持物厚2.5cm（ 2.5cm，应更换床垫） 3.正确的移动病人 不要在床单上拖、拉、拽病人 抬高病人，抬高足跟再移动，减少摩擦力 4.增加皮肤的耐受力 干燥皮肤：使用润肤霜 失禁护理：小便——女性留置导尿，男性患者可用保鲜袋集尿。 大便——便后清洁，保持干燥，局部涂油或护臀霜等。 演示保鲜袋的使用方法 5.加强营养 评估营养状况，增加蛋白质、高热量饮食、适量维生素（维生素C）和微量元素（锌） 6.落实健康教育 研究表明，通过教育可使压疮发生率由23.2%下降到4.7% 告知：压疮的危害。预防的目的和意义，达到让病人 变被动为主动的目的。 特殊病人的压疮预防 机械性通气的病人： 每班认真做好床边交接班 指导患者配合与机器同步 加强营养支持 局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫 定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布 对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的充气 度 局部可应用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料 固定的松紧度要适宜 特殊病人的压疮预防 手术病人： 1、对患者术前进行术前访视 2、合理放置手术体位 3、合理放置衬垫物和支撑物 4、改进护理