原因不明发热的病因诊断与合理治疗 课件.ppt

有报道血清铁蛋白异常增高有助于诊断。Still病作为一种临床综合征宜坚持治疗并随访，最后诊断需排除淋巴瘤、慢性肝炎及SLE等结缔组织疾病。 组织细胞坏死性淋巴结炎近年来逐渐受到重视。以年轻女性多见，表现为高热和颈部或其他部位淋巴结肿痛，多数受累淋巴结直径约1.0-1.5cm左右，自然病程1-3个月，最长可达6个月，呈良性自限性过程。 发病可能为病毒感染所致，部分有免疫学异常提示可能是某些自身免疫性疾病的早期表现，临床上需与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴瘤及恶组等疾病相鉴别。 确诊有赖于淋巴结穿刺，病理表现为含细胞核碎裂产物的淋巴结灶性坏死，坏死区周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集，但无粒细胞浸润。 HIV感染与艾滋病（AIDS）主要通过性接触、血和血制品及母婴传播，HIV感染时T淋巴细胞受损，除可见于Daposi肉瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤外，常引起多种病毒、细菌、原虫、真菌等机会性混合感染，累及中枢神经系统、肺、消化道等多个脏器系统。 AIDS的病理形态变化无特异性，主要根据流行病史、临床表现和检测血抗HIV抗体阳性而诊断。感染的病原微生物中以卡氏肺孢子虫肺炎、疱疹病毒、肝炎病毒、非典型分枝杆菌和结核杆菌，以及隐球菌、播散型组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌等真菌感染。 后两者与杜氏利什曼原虫均侵犯人体单核巨噬细胞系统，引起长期发热、肝脾淋巴结肿大、贫血及全血细胞减少等相似表现，有时仅凭病原细胞形态学容易相互误诊，确诊需作进一步病原学培养鉴定及病理组织学检查。 详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。 对发热患者首先必须确定其是否发热，因为有少数主诉发热的患者，经观察证明是生理性体温波动或伪装热。由于许多发热性疾病具有特殊的热型，观察热型有时也可提示诊断。 热程长短对FUO的诊断具较大的参考价值。一般来讲，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见；热程长，无毒血症症状，但发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。寒战、眼部不适、头痛、干咳等伴随症状均有重要的参考价值。 仔细追溯病史是进行正确诊断重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要。反复追溯病史，常可从中获得线索。特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等（表1）。 表1 发热待查的病史线索 病史、症状、体征 疾 病 药物或有毒物质接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫病、猫抓热、Q热、兔咬热 肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、RA、家族性地中海热、多发性肌炎 续： 发热待查的病史线索 病史、症状、体征 疾 病 头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、中枢神经系统（CNS）肿瘤、落基山斑点热 神志异常 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV 心血管系统异常 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 续： 发热待查的病史线索 病史、症状、体征 疾 病 干咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 呈消耗状 肿瘤、淋巴瘤、CMV、单核细胞增多症、伤寒、SLE、RA、弓形虫病 续： 发热待查的病史线索 病史、症状、体征 疾 病 腹痛 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 体格检查应细致全面，要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此做有关的检查，对确诊有相当重要的意义。 如： 面部疼痛提示鼻窦炎、牙龈脓肿； 淋巴结肿大提示淋巴瘤、结核、巨细胞病毒（CMV）； 静脉插管提示败血症； 颞动脉肿大提示颞动脉炎； 结膜瘀点提示葡萄球菌肠毒素B（SBE）； 恶液质提示结核、肿瘤、HIV、系统性血管炎； 肝肿大提示淋巴瘤、肝脓肿、肝炎、肝癌； 局灶性腹块提示腹腔