吴大玮神经系统患者肺部感染的防治 课件.ppt

少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 神经系统患者肺部感染的防治 山东大学齐鲁医院 吴大玮 主要内容 概述 概念 危险因素 评估 预防 治疗 病原菌 指南 神经外科感染的好发部位 下呼吸道感染 上呼吸道感染 泌尿道感染 中枢神经系统感染 切口感染 胃肠道感染 皮肤软组织感染 菌血症 胸膜腔感染 其他 邓敏等。中华医院感染学杂志。2005;15(7):739-742。 一项对自2000年1月至2003年1月的161例神经外科感染患者进行研究；目的在于了解神经外科感染的发生情况。 手术部位与术后肺部感染发生率 ：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1） 1 中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 下呼吸道感染发生率(%) 脑外伤 脑血管病意外 昏迷 长期卧床 误吸 呼吸抑制 咳嗽弱或无 气管切开 呼吸机应用 呼吸道干燥 痰栓.痰液 潴留 引流不畅 肺部并发症：肺部感染，肺不张 大剂量激素应用 脑外伤、脑卒中与肺部并发症 表面活性物质减少 口咽部和喉部创伤 神经肌肉无力 胃食管反流 ICU 获得性 吞咽障碍 感觉中枢异常 喉部感觉减退 呼吸吞咽失协调 ICU获得性吞咽功能障碍发生的6种可能机制 吞咽障碍与吸入性肺炎发病率 Stroke. 2005;36:2756-2763 中风患者吞水试验异常者，用电透证实80% 有误吸 神经系统疾病相关性肺部感染 吸入性肺炎 坠积性肺炎 卒中相关性肺炎（SAP） 呼吸机相关性肺炎(VAP) 医院获得性肺炎(HAP) …… 吸入性肺炎 指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的多种肺部综合征 吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎 如果吸入量小且将咽部寄植菌带入肺内，可导致细菌性吸入性肺炎 吸入性肺炎 判断标准： 有基础疾病:如各种原因所致的意识障碍等。 临床表现: 食物在口腔滞留咀嚼时间过长, 餐后口腔残留食物等 吞咽功能障碍表现; 吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息, 肺部炎症症状或阳性体征。 (3)影像学提示肺部炎症。 (4)痰培养阳性 吸入性肺炎分类 化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤 细菌性：吸入口咽部定植致病原导致肺部感染 （下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型） 阻塞性：肺不张 慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53. HAP/VAP的发病机制 口咽部 气管 鼻腔携带菌 鼻窦炎 胃液 医疗工作者 通气循环 喷雾 生物被膜 血液 HAP和VAP 吸入 吸入 常用的评估吸入风险的方法 吞咽激发试验 在上咽部注射蒸馏水后3 s内诱导出舌咽反射 第一步注射0.4 mL, 敏感度100%, 特异度83.8% 第二步注射2 mL , 敏感度76.4%, 特异度100% 吞水试验 受试者10 s内饮用10 mL水,如果饮水过程没有中断,没有发生误吸,为正常试验结果 敏感度72%, 特异度70.3% 电视透视检查 静态吸入 是指食物进入声带下方却没有咳嗽或其他不适主诉 发生者的肺炎危险增高了13倍 是重要的危险因素 电视透视检查 检查时患者口服泛影葡铵造影剂,高分辨率录像记录下全部吞咽动作 可以对吞咽功能障碍作出病理生理的诊断 对发现吞咽功能障碍和静态吸入非常敏感 是诊断吞咽功能障碍的金标准 80岁以上老年人吞咽功能正常的人很少 机械通气时平卧位者静态吸入发生率约80% 吞咽障碍程度评判标准 参照日本洼田俊夫的饮水测试:让患者按习惯喝下30 ml 温水，观察患者饮水经过 Ⅰ级，一次喝完，无噎呛 Ⅱ级，分两次以上喝完，无噎呛 Ⅲ级，能一次喝完，但有噎呛 Ⅳ级，分两次以上喝完，且有噎呛 Ⅴ级，常常噎呛，难以全部喝完 纤维内镜评估吞咽功能 常用的评估方法的实施 在美国，床旁吞咽评估作为基本的评估手段应用于60%的病例。 透视下吞咽研究（VFSS），即“改良的钡餐透视”，在美国97%的医院开展（92）。 进行此项检查时，患者由ICU转运至透视室，取坐位，按照指示吞咽不同浓度的含钡食物和液体。该过程被记录下来由放射科医生分析。尽管在其他吞咽期的异常现象