四川省病案首填写培训 课件.ppt

* （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 * （二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 * * .诊断符合情况: 1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符合时，为符合。 * 2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个都不相符合时，为不符合。 3、不确定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别时，为不确定 * 1、临床与病理诊断符合情况填写标准 临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下 a、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性均视为符合。 .b、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。 * * C、病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。 d 、病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不确定。 * 2、放射与病理诊断符合情况填写标准： a、诊断一致的为符合，不一致的为不符合。 b、不肯定：指报告单上未作诊断结论。放射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊断的结论，仅有检查描述，如可疑性的诊断，带问号的诊断，建议做某种检查进一步明确诊断的结论等，都属于不肯定。 C、未做：病理或放射双方中有一方未做就算未做。 * （二十八）签名 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。病案首页中“科主任”栏签名可以由科主任授权委托病区负责医师代签名。三级医院以下必须科主任亲自签名 2.主诊医师：指病区医疗小组负责医师即医疗组长。职称至少是高年资主治医师及以上人员 * * 3.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 4.编码员：指负责病案编目的分类人员 5.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 6.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 7.质控日期：由质控医师填写。 * （二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 （三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： * * 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 * 1、手术：是医生用医疗器械在患者身体上进行切除缝合等治疗。 2、操作：是按一定的程序和技术要求进行的活动。在一次住院期间有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果很多，填满为止，填写不下的可以不填，但操作记录要在病程中体现。 * * 特别强调：首页由出院时所在科室填写，手术后转科的，在转科时要把“首页”中手术及操作名称及相关项目填全。 （三十二）切口愈合等级，按以下要求填写： * 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态等三种情况。 * * 3.术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按I，II，III级填写于“/” 的左上方，愈合类别在右下方填“0”；术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。凡是没有皮肤切口的手术在首页上填写“0/0”。 凡是诊断、治疗性的操作，如椎管内注入、穿刺等，在“/”处不填写。 * * （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 麻醉医师填写问题：如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时，可以不填写。