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慢性病管理 什么是慢病管理 慢病管理的模式 慢病照护模式 慢病照护模式 慢病照护模式 慢病照护模式 慢病照护模式 慢病照护模式 慢病照护模式 慢病照护模式 同伴支持管理模式 同伴支持管理模式 同伴支持管理模式 同伴支持管理模式 同伴支持管理模式 专业人员指导的 团体交流模式 自我管理能 力训练计划 同伴辅导 慢病管理系统 社区工作管理模式 我国慢病 管理模式 我国慢病 管理模式 我国慢病 管理模式 我国慢病 管理模式 我国慢病 管理模式的不足 药师对住院患者的 慢病管理工作模式 慢病管理的工作内容包括： 患者住院期间的慢病管理 患者出院后的慢病随访 住院期间应选择控制疾病控制不理想的患者纳入慢病管理。 药师对住院患者的 慢病管理工作模式 入院时 医学评估 入院当日 医学查房： 问诊 相关检查 入院诊断的确立 初始药物治疗方案的建立 与患者沟通病情 入院时 药学评估 药学查房： 药学问诊 根据病史、用药 史评估患者对疾 病的认识和用药 知识。 开始用药教育。 评估初始治疗方案 发现方案中的不合理医嘱 及时与医生沟通并向医生 提出合理建议。 护士进行健康教育 药师对住院患者的 慢病管理工作模式 医学监护 入院第2日至出院前 每日医学查房 疾病的发生原因 各项危险因素的管理 疾病的进展 调整用药或治疗手段 药学监护 普通病人：每周 至少一次独立药 学查房。 危重病人：隔日 一次药学查房。 每天评价药物治疗方案 关注患者实验室指标等相关检查 必要时向医生提出合理化建议 用药方案调整： 用药教育 检查患者是否按照正确的方法使 用药物？ 接受患者用药咨询。 对药物相关事件进行监护及处理。 药师对住院患者的 慢病管理工作模式 出院日 医学教育 出院时 向患者介绍病情 出院后实验室检 查的复查项目 疾病的发生原因 各项危险因素的管理 疾病的进展 调整用药或治疗手段 出院日 药学教育 为患者制作“出 院药学教育单” 出院带药指导： 适应症、用法用 量、常见ADR的 预防及处理、注 意事项。 评价患者对药物 的了解程度。 门诊用药咨询 中心药学随访 临床药师进行药学随访 药师对社区患者的 慢病管理工作模式 社区常见病 慢性病 代谢性疾病 高血压、糖尿病、血脂紊乱、痛风、高尿酸血症、肥胖 肿瘤 肝炎、肝硬化、脂肪肝 退行性骨关节病等老年病 妇科疾病 儿科疾病 手足口病、小儿肺炎、流行性感冒 精神疾病 药师对社区患者的 慢病管理工作模式 社区卫生服务 以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困军民等为服务重点，以主动服务、上门服务为主，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。 职责从诊疗专项健康促进！ 药师对社区患者的 慢病管理工作模式 社区药学服务的概念 以药师为主体的团队，应用专业知识为大众提供直接的、负责的与药物治疗相关的服务，通过确保社区药物治疗的合理性，提高大众生命、生存质量。 是社区卫生服务的重组成部分。 药师对社区患者的 慢病管理工作模式 社区药学服务的模式 由资深药师主导，组织不同职称的药师、医生、护士、辅助诊断人员及实习生、进修生，成立以药师为主体CPC团队，经地方政府官方渠道介绍，进入社区，建立CPC平台，通过平面媒体、网络、现场等多种形式，全方位、多渠道、立体化、分阶段、按专题逐步推进以疾病、药物治疗和生活保健知识科普宣传为核心的CPC，倡导合理用药，提高大众用药依从性，改善其社区药物治疗效果和生命、生存质量。 药师对社区患者的 慢病管理工作模式 社区药学的服务实践 用药咨询 科普讲座（公众、社区药师、执业药师） 电视台节目 科普文章 药学知识书籍 电话、信件、电子邮件 清理家庭药箱 为革命老区服务 结合教学及人才培养，开展社区药学服务 社区药学服务科学研究 Thanks for listening