培训资料--硬膜外血肿护理查房.ppt

简要病史 骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑挫伤伴硬膜下血肿。入院后于当日下午十七时出现病情变化，神志昏迷，GCS6’(E1V2M3)，急诊复查CT示右侧颞骨骨折伴硬膜外血肿，血肿较前增大，左侧额颞顶部硬膜下血肿，出血较前增多。经积极术前准备，急诊在全麻下行左侧硬膜下血肿开颅血肿清除加去骨瓣减压术及右侧硬膜外血肿开颅清除加右颞骨骨折整复内固定术，术后因病情危重送ICU监护治疗，患者病情逐渐平稳，于7月11号脱机后转入我科普通 简要病史 病房，入科时呈昏迷状态，GCS7’(E1V1M5)，双瞳孔等大等圆直径约0.25cm，对光反应灵敏，头部创口暴露干燥，气管切开，带入留置胃管、导尿、深静脉留置针。右侧肢体偏瘫，左侧肢体被动活动可，无褥疮带入，入科后予以Ⅰ级护理、留陪一人、气切口吸氧、气道湿化、心电监护、抗炎、护胃、降颅压、营养支持等对症支持治疗。 护理诊断 1.意识障碍 2.营养失调：低于机体需要量 3.清理呼吸道无效 4.有感染的危险 5.有体液不足的危险 6.有皮肤完整性受损的危险 7. 知识缺乏 1、意识障碍：与脑外伤有关 .严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的变化情况。 .保持病房安静，减少外界刺激。 .加强床边防护：如使用护栏或约束带。 .保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。 .予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近距离的通话进行催醒。 .加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄气的话，以给病人信心。 .做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理2次/日，保持床单位平整、清洁、干燥。 2、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关 .鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证食物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进食后，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。 .观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。 .定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白蛋白或血浆蛋白。 .遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。 3、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关 .观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。 .观察痰液的性状、颜色和量。 .每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。 .按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。 .加强营养以增强抵抗力。 .微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，3-5ML/小时。 4、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关 .吸痰时严格无菌操作。 .保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。 .予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观察有无异常。 .正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。 .保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒。每日通风2-3次，每次至少30分钟。 5、有体液不足的危险：与昏迷、禁 食有关 .观察生命体征。 .记24小时进出量，尤其注意尿量变化。 .督促家属保证鼻饲量。 .观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽、弹性情况还有大便排泄情况等。 .遵医嘱合理安排输液量。 .观察血电解质变化，出现异常及时报告。 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动 障碍有关 .睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。 .每2小时翻身一次以免骨突处受压。 .每天至少两次温水全身擦洗。 .加强肢体功能锻炼，每天2-3次，每次15-20分钟。 .保持会阴部及肛周清洁干燥。 .加强营养，以增强皮肤抵抗力。 7. 知识缺乏:缺乏有关疾病、饮食、药物等方面的知识。 .讲解有关该疾病的知识。 .病情稳定后，指导家属做肢体被动功能锻炼。 .告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。 .饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜。 .加强宣教，告之家属即使康复期也应注意安全，防止再次外伤。 病情小结 9月1日：现患者神志清楚，GCS15’,双瞳孔等大等圆直径约0.25cm,对光反应灵敏，头部切口缝线已拆除，左侧骨窗处压力正常，气切处创口已愈合，无渗出，自诉无明显头痛、头晕及恶心、呕吐情况，胃纳好，大小便通畅，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力Ⅳ+ ，能够自行独立行走，尾骶部皮肤完整。于9月20日好转出院。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼 　　 语言 　运动 4 - 自动睁眼 　5 - 正常交谈 6 - 按嘱动作 3 - 呼唤睁眼 4 - 言语错乱　 5 - 刺痛定位 2 - 刺痛睁眼 　3 - 只能说出单词 4 - 刺痛躲避 1 - 无睁眼 　　2 - 只能发音　 3 - 刺痛屈曲 　　 1 - 无发音 2 - 刺痛过伸