培训资料--表格式护理文书书写规范.ppt

少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 表格式 护理文书书写规范 护理文书的概念 是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是病历的重要组成部份，是护理过程的原始记录。 为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，提高护理质量。 卫生部下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（2010.7.23） 推行表格式护理文书背景 2010年全国护理工作会议 （2010.1.27） 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知 （2010.1.27） 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。） 卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知 1、住院患者基础护理服务项目 2、基础护理服务工作规范 3、常用临床护理技术服务规范 卫生部规定护理文书类别 体温单 医嘱单（长期、临时） ??手术清点记录 ? 病重（病危）患者护理记录 2010年8月6日黑龙江省卫生厅下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》中规定： 《黑龙江省病历书写规范》继续使用，对 其中护理的部分内容作如下修订。 取消各类长期医嘱执行单。 相关的医嘱内容直接下达到长期医嘱单上，护士签署执行时间及姓名，并由另一名护士核对、签名。 护理文书内容及要求： 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 护理文书书写的基本原则 有5个方面 十个字 客观 及时 规范 真实 准确 基本原则 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 体温单修订内容 楣栏与其他护理表格的楣栏顺序一致、内容规范。 楣栏中的“入院日期”记录“年-月-日”，表格中的“日期”只记录“月-日”。 “手术后天数”一栏改为与原黑龙江省体温单一致（增加产后日数）。 体温单的体温、呼吸记录频率按原《黑龙江省病历书写规范》要求执行。 底栏增加“尿量（ml、次/日）”、“其他排出量（ml）”、“药敏试验”、“备注”栏。 关于42度栏上面多出一个小格，不用管。 体温单修订内容 入量、出量怎么记录： 出、入量：如果记24小时出入量的病人和病危病人三班将统计的24小时出、入量总数记录在出、入量栏内。 记24小时出入量的病人要记录在护理记录单上，护理记录中要有出入量明细及各班总结。 入量：不记录24小时出入量的病人，此栏不用填写。 出量：导尿的病人记尿量，不导尿的病人记录尿次。记录时间以普温时间为准。 下面空格栏内记录：管路及引出量（统一时间记录24小时总量）。 长期医嘱单 临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。 长期医嘱单 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 长期医嘱单 临时医嘱单 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历中。 医嘱单增加的核对者签名：长期医嘱，同一时间下的医嘱执行后由另外一名护士核对，签名。 关于执行时间：需下一班的静点、注射等重要处置谁执行谁签字，主班护士一定在记事班提示。辅助检查及标本采集，由主班护士执行时签名即可。 长期医嘱单 临时医嘱单 临时医嘱单增加的核对者签名： 同一时间下的医嘱执行后由另外一名护士核对，签名。 手术清点记录 手术清点记录内容