医保及新农合的相关问题教材课程.ppt

医保、新农合常见的问题 一、医保 1、什么是医保2、医保的政策依据 3、慢性病的相关政策 4、生育保险相关政策 5、医保诊疗过程中常见的问题 6、违反医保相关政策规定的处罚制度 （一）什么是医保 医保指社会医疗保险。 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。 （二）医保的政策依据 《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2014〕6号），《钦州市人民政府关于执行桂人社发〔2014〕5号、6号、7号文件的通知》（钦政办[2014]120号）。 （三）门诊特殊慢性病相关政策 1、个人持检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医院医保办（科）申报，初审、汇总后，医社保经办机构每季度组织医疗专家评审1次，参保人员自确认为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定，中途不予变更。 （三）门诊特殊慢性病相关政策 2、职工医保门诊特殊慢性病待遇标准。经确定为门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员医保报销70％，退休人员医保报销75％。报销起付标准为100元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。 （三）门诊特殊慢性病相关政策 3、城镇居民医保门诊特殊慢性病待遇标准。 在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支55%，个人支付45%。门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人。 （三）门诊特殊慢性病相关政策 4、慢性的病种范围：门诊特殊慢性病病种，分别为：冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。 门诊特殊慢性病相关政策 城镇居民门诊特殊慢性病最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额如下表。 序号疾病名称年度最高支付限额（元/人·年） 1冠心病2000 2高血压病（高危组）2000 3糖尿病2000 4甲亢2000 5慢性肝炎治疗巩固期2000 6慢性阻塞性肺疾病2000 7银屑病2000 8精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）2500 9类风湿性关节炎2500 10脑血管疾病后遗症期2500 11系统性红斑狼疮2500 12帕金森氏综合征2500 13慢性充血性心衰2500 14肝硬化2500 15结核病活动期2500 16再生障碍性贫血12500 17重型和中间型地中海贫血12500 18血友病12500 19慢性肾功能不全30000 20各种恶性肿瘤30000 21器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗30000 （三）门诊特殊慢性病相关政策 城镇居民医保门诊特殊慢性病待遇标准。经确定享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60%，个人负担40%；统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。 （三）门诊特殊慢性病相关政策 我院慢性病处方的规定 职工医保住院报销问题 医药费类别 在职人员 退休人员 备注 统筹基金支　付 个人 负担 统筹基金支付 个人 负担 甲类医药费 85% 15% 90% 10% 包括血液制品 乙类医药费 75% 25% 80% 20% 丙类医药费 ﹤5000元 65% 35% 70% 30% 包括可单独收费的医用材料（含体内置换材料）、单项医疗服务项目 ≧5000元 50% 50% 55% 45% 城镇居民医保住院报销问题 城镇居民医保住院报销比例。统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付如下表。 定点医疗机构级别统筹基金支付个人负担 定点医疗机构级别 统筹基金支付 个人负担 一级以下 85% 15% 一级 80% 20% 二级 70%