医疗文书书写的要求知识讲稿.ppt

医疗文书书写的要求--住院志 【辅助检查】 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果 书写注意事项： 写明检查日期。 其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论 入院时无辅助检查资料时，可写空缺 TAIHE 1965 HOSPITAL 【摘要】 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 医疗文书书写的要求--住院志 TAIHE 1965 HOSPITAL 【摘要的内容】 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 医疗文书书写的要求--住院志 TAIHE 1965 HOSPITAL 医疗文书书写的要求--住院志 【初步诊断】 经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。 书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。 书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。 TAIHE 1965 HOSPITAL 医疗文书书写的要求--住院志 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 TAIHE 1965 HOSPITAL 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 医疗文书书写的要求--住院志 TAIHE 1965 HOSPITAL 医疗文书书写的要求--住院志 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 诊 断 步 骤 TAIHE 1965 HOSPITAL 医疗文书书写的要求--住院志 临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫 合并症 TAIHE 1965 HOSPITAL 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。 TAIHE 1965 HOSPITAL 医疗文书书写的要求--住院志 【医师签名】 包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。 书写注意事项： 住院医师或代住院医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。 医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。 TAIHE 1965 HOSPITAL 医疗文书书写的要求--住院志 ㈡ 再次或多次入院记录 ? 再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。 书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先书写本次入院的现病史，然后再对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结。相关病史中除重要者外，可书写见上次入院记录。 TAIHE 1965 HOSPITAL 医疗文书书写的要求--住院志 ㈢ 24小时内入出院记录 患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。 书写内容： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱