外阴癌诊治指南 课件.ppt

外阴癌诊治指南;外阴癌少见，约占所有女性生殖系统恶性肿瘤的4%。好发于绝经后妇女，发病率随着年龄的增长而升高。外阴癌虽发生于体表，易于早期发现，但确诊时多为晚期。大多数鳞状细胞癌发生于大阴唇，但也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴。 外阴上皮内瘤变（VIN）作为一种癌前病变，好发于年轻妇女，可能与宫颈和阴道的类似病变相关。 2004年，国际外阴阴道疾病研究协会（International Society for the Study of Vulvovaginal Disease，ISSVD）介绍了外阴鳞状上皮内瘤变的新分类。VIN1将不再使用，而VIN2及VIN3则统一简称为VIN。现VIN有两种：（1）寻常型VIN（疣状，基底细胞样和混合型），其中多数病例与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关。（2）分化型VIN，主要见于年长妇女，常与硬化性苔藓和（或）鳞状上皮过度增生相关。随着人群中HPV疫苗的使用日益增多，绝经前女性中寻常型VIN与外阴浸润癌的发生率同时显著下降。;1 .筛查;2.诊断;3 .组织病理学类型;4 .手术分期;;5 .鳞状细胞癌 5.1 临床表现 可以无症状，但大多数患者会出现外阴肿块或溃疡，伴或不伴疼痛。患者通常有长期瘙痒病史，可以与外阴营养不良相关。阴道流血或阴道排液偶见。晚期患者可因腹股沟淋巴结受累而出现腹股沟区肿块。 5.2 诊断 若病变可疑局限于上皮内，首次评估需对病灶进行多点活检以排除浸润癌。3或4 mm深度的Keyes活检器是理想的工具。多发病灶需从各病灶多处取材。若病变可疑浸润癌，通常在门诊局麻下进行楔形切除或Keyes活检，切除或活检应该包括部分皮下间质组织。对于小肿瘤，活检时最好不切除整个病灶，否则难以在制定治疗方案时明确切除范围。若初次活检病变直径≤2 cm，间质浸润深度≤1 mm，必须局部广泛切除病灶进行连续切片检查确定浸润深度，若浸润深度不超过1 mm，不需后续治疗。 ;除活检外，还需行宫颈细胞学检查；由于鳞状上皮病变通常累及其他部位，故需用阴道镜检查宫颈和阴道；对于病灶较大的肿瘤，盆腔和腹股沟区CT或MRI扫描有助于检测相应部位的增大淋巴结以及是否有骨质的侵蚀，或发现转移灶；术前常规进行全血细胞计数、生化全项检查和胸部X线检查。 5.3 治疗 外阴癌以往主要采???手术疗法，而在过去30年内，放射治疗和化疗已逐渐融入其治疗体系。 5.3.1 外阴上皮内瘤变的治疗 外阴上皮内瘤变的治疗方法多种多样。外阴两侧的病变一旦确诊，应行外阴上皮局部表浅切除术，切除边缘超过肿物外缘0.5~1.0 cm即可。累及小阴唇的病变也可行局部切除术，但采用激光汽化者疗效更佳。激光治疗也适用于阴蒂和肛周病变。激光治疗常损害毛囊，使外阴阴毛脱落，不再生长。大面积病变可施行表浅外阴切除术（外阴皮肤剥除）和薄层皮片植皮术。两项随机对照临床试验已显示外用免疫反应调节剂咪喹莫特（imiquimod）效果良好，完全缓解率为35%~81%。;5.3.2 浸润癌的治疗 外阴癌的治疗无标准的术式，必须个体化。在保证疗效的前提下，尽量采用最保守的手术。 5.3.2.1 微浸润型外阴癌（ⅠA期）的治疗 行局部广泛切除术，通常不需切除腹股沟淋巴结。 5.3.2.2 早期外阴癌（ⅠB期）的治疗 肿瘤局限于外阴、经临床和（或）超声或影像学检查评估无淋巴结转移时视为早期外阴癌。 （1）原发病灶的治疗：见图1。为减少对患者性心理的影响，通常选择保守性手术即局部广泛切除术。该术式在预防局部复发方面与广泛外阴切除术疗效相当。手术切缘应至少超过病变边缘1 cm，深度应达泌尿生殖隔下，即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。如果病变靠近尿道，在预期不引起尿失禁的情况下可切除尿道远端1 cm。如果并发VIN，应切除VIN病变部位的表浅皮肤组织以控制症状、排除表浅浸润、预防病变发展为浸润癌。 ;（2）腹股沟淋巴结的处理：若发生腹股沟区复发，患者的死亡率非常高，因此，正确处理腹股沟淋巴结是降低早期外阴癌死亡率的惟一重要因素。所有FIGO ⅠB期或Ⅱ期患者，至少应该行同侧腹股沟淋巴结切除术。局限于一侧外阴的小病灶且同侧淋巴结阴性患者发生对侧淋巴结转移率＜ 1%，可行单侧腹股沟淋巴结切除术。位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应行双侧腹股沟淋巴结切除术。单侧肿瘤较大者也可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性者。腹股沟淋巴结阳性患者的处理：对于切除腹股沟淋巴结后大体病理证实淋巴结阳性或镜下多个阳性淋巴结者，妇科肿瘤学组（Gynecologic Oncology Group，GOG）已证明术后辅加盆腔和腹股沟区放疗的患者疗效优于盆腔淋巴结切除术患者。;腹股沟淋巴结转移患者：有以下指征应行双侧盆腔和腹股沟区放疗：a.淋巴结包膜外浸润；b.有2处或更多处的腹股沟淋巴结转