小儿脓毒症 课件.ppt

脓毒症（感染性休克）的诊治;一、定义 脓毒症指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克 ;儿科脓毒症定义 脓毒症定义 全身炎症反应综合征(SIRS) 至少出现下列4项标准的2项,其中1项为体温或白细胞计数异常: 1.中心温度38.5℃或36.O ℃ 2.心动过速,平均心率大于同年龄组正常值2S以上(无外界刺 激、慢性药物或疼痛剌激),或不可解释的持续性增快超过 0.5~4.0h;或1岁出现心动过缓,平均心率小于同年龄组值 第10百分位以下(无外部迷走神经剌激及先天性心脏病,亦未 使用β阻滞剂药物),或不可解释的持续性减慢超过0.5h 3.平均呼吸频率大于各年龄组正常值2s以上,或因急性病程需 机械通气(无神经肌肉疾病,与全身麻醉无关) 4.白细胞计数升高或下降(非继发于化疗白细胞减少症),或未成 熟中性粒细胞0.10; 感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)感染或与感染高度相关的临床综合征 感染证据包括临床体检、X线摄片或实验室阳性结果(如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔,胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜) ;脓毒症 SIRS出现在可以或已证实感染中或为感染结果 严重脓毒症 脓毒症+心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征,2个或更 多其他器官功能障碍 脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍 心血管功能障碍:1h内静脉输入等张液体≥40 mL/kg仍有血压下降,且小于该年龄组第5百分位或收缩压小于该年龄组正常值2s以下或需用血管活性药物,始能维持血压在正常范围[多巴胺5μg/(kg.min)]或任何剂量多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。并具备下列5条中的2条:1.不可解释的代谢性酸中毒:碱缺失5mmol/L;2.动脉血乳酸增加:为正常上限2倍以上;3.无尿[尿量0.5mL(kg.h)];4.毛细血管再充盈时间延长5s;5.中心和周围温差3℃ ;二、诊断;2.感染性休克(脓毒性休克)失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2s。1~12个月70mm Hg;1~10岁7Omm Hg+[2×年龄(岁)]; ≥10岁9Omm Hg.;3.临床分型 (1)暖休克:为高动力性休克早期,可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等,但面色潮红,四肢温暖,脉搏元明显减弱,毛细血管再充盈时间无明显延长。此期易漏诊,且可很快转为冷休克。心率快,血压低,过度通气,CVP高,心排出量低多为失代偿表现。 (2)冷休克:低动力性休克,皮肤苍白、花纹,四肢凉,脉搏快、细弱,毛细血管再充盈时间延长,儿科以冷休克为多。 ;三、治疗;(1)第1h快速输液: 常用0.9%氯化钠,首剂2OmL/kg,10~2Omin推注。然后根据体循环灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)评估,若循环无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每剂均为10~20mL/kg。总量最多可达40~60mL/kg。第1h输液既要重视液量不足,又要注意心肺功能(如肺部啰音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等)。条件允许应监测中心静脉压。第1h液体复苏不用含糖液,血糖应控制在正常范围,若有低血糖可用葡萄糖0.5~1.Og/kg纠正;当血糖200mg/dL时,用胰岛素0.05U/(kg.h),强化胰岛素治疗。 ;(2)继续和维持输液: 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等,感染性休克液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2~2/3张液体,可根据血电解质测定结果进行调整,6~8h输液速度5~1OmL/(kg.h)。维持输液用1/3张液体,24h内输液速度2~4mL/(kg.h),24h后根据情况进行调整。在保证通气前提下,根据血气分析结果给予碳酸氢钠,使pH达7.25即可。可适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血,HCT30%,可酌情输红细胞悬液或鲜血,使HB100g/L。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态,评估液体量是否恰当,随时调整输液方案。;2.血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正,血压仍低或仍有明显灌注不良表现,可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。 ;(1) 多巴胺:5~10μg/(kg.min)持续静脉泵注,根据 血压监测调整剂量,最大不宜超过20μg/(kg.min); (2) 肾上腺素:0.05~2.0μg/(kg.min)持续静脉泵 注,冷休克有多巴胺抵抗时首选; (3)