左主干急性血栓病例 课件.ppt

特殊部位的后扩张：分叉病变 分叉病变侧支的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！ 重叠支架延迟内皮化、炎症反应和多聚体变形 各种支架重叠植入后28d的扫描电镜结果 BxVelocity(A), Cypher(B-F), Express(G)和TAXUS(H-L) Finn AV. Circulation. 2005;112:270 重叠植入支架 尽量采用单支架。 应注意两支架间重叠3-4mm，以避免因支架之间出现无药物覆盖的间隙。 要熟知支架的短缩率(0.3-lmm)。 遇弯曲血管病变，套接部位尽量在弯曲血管的近段。 在弯曲血管处套接，应增加重叠长度。 务必在两枚支架重叠处行高压后扩张。 局部对多聚体高敏和晚期DES血栓形成 Virmani R. Circulation 2004;109:701 尸检放射学提示回旋支两个支架，未重叠（A,B)；典型Cypher支架近端（C、D）和远端（E、F）截面的镜下表现，提示既局部支架位置不良伴瘤样扩张（D和F中的双箭头）和完全管腔血栓（C和D）;G-J为高倍镜下支架近端和远端（分别为C、D、E中的方框）；G，支架近端血栓形成伴平滑肌细胞缺乏；H，支架近端内膜和外膜广泛炎症；I，广泛的炎症，以嗜酸细胞和淋巴细胞浸润为主，伴支架小梁（*）和多聚体周围巨细胞反应；J，内膜、中膜和外膜明显炎症反应。K和L，Luna染色提示多聚体周围巨细胞（箭头所示），与支架小梁分界，大量嗜酸细胞在动脉壁内浸润；M－O，免疫组化鉴定T细胞（CD45Ro）、B细胞（CD20）和巨噬细胞（CD68）。T淋巴细胞是主要的炎症细胞 抗血小板药物基因多态性 氯吡格雷是前体药，需经氧化反应后生成活性代谢成分 氯吡格雷经细胞色素P450同工酶CYP2C19代谢，形成具有药理活性的硫醇衍生物,才能抑制血小板聚集。 ADP receptor (P2RY12) 细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19) 遗憾的事！！！ 少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 左主干+前三叉急性血栓一例 天津市第四中心医院心内三科 徐义先 病例摘要 患者，男性，61岁，因持续性胸痛、胸闷意识模糊2h120接入院。 既往高血压、高血脂、吸烟、一周前外院PCI，LAD植入支架一枚。 入院查体 BP：70/50mmHg，面色苍白，意识淡漠，皮肤湿冷，双肺底部可闻及少量湿性罗音，心音低钝，心率110bpm。 急诊心电图 急诊诊断与处理 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心源性休克 心功能Kill’s分级IV级 处理 血管活性药物 IABP 急诊冠脉造影 急诊CAG——亚急性左主干内血栓 1 急诊CAG——亚急性左主干内血栓 CAG：可见RCA给LAD的侧支，血流TIMI 一级 2 急诊CAG——亚急性左主干内血栓 CAG：可见RCA给LAD的侧支，血流TIMI 一级 3 急诊PCI 5 急诊PCI 6 急诊PCI 7 8 急诊PCI 9 急诊PCI 11 急诊PCI最终结果 12 支架内血栓形成的分期 急性支架内血栓：　 PCI术后24 h内 亚急性支架内血栓： PCI术后1～30天 晚期支架内血栓：　 PCI术后30天以后 晚晚期支架内血栓： PCI术后1年以后 71%亚急性血栓形成发生在PCI内1周内（中位时间为4天） 53%晚期血栓发生在PCI术后3个月内（中位时间57天） 支架内血栓一旦发生，后果是灾难性的 ——9个月随访死亡率45% 支架内血栓形成的时间 Iakavou，Colombo. JAMA 2005；293：2126 急性（＜24h）和亚急性ST（1-30d）发生率为0.92%（11/1191）-1.8%（34/1855） 50%ST发生在第一周 接近65%发生在15天 晚期ST（＞30d）0.6-0.76%（9/1191） Wang F. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:142 Heller L. Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:23 支架内血栓形成的发生率 支架内血栓形成——ARC定义 明确ST者 CAG证实支架内和边缘节段内血栓 48h内出现ACS的临床表现、EKG或心肌 标志物改变 可疑ST者 术后30d内不明原因死亡 术后任何时候发生支架植入血管所支配心肌区域的AMI 可能ST者 术后30d后任何时间发生的不明原因死亡 Cutlip DE. Circulation 2007;115:2344 –51. 支架内血栓如何防范？ 支架内血栓形成——多因素的问题 支架内血栓形成 病变 长病变 小血管 多