心肌梗死的诊断与鉴别 课件.ppt

1 心肌梗死的诊断与鉴别 3 熟悉心肌梗死的鉴别诊断 教学目标 1 了解心肌梗死的定义 1 2 掌握心肌梗死的临床表现、诊断 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI） 定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少 或中断使得相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 2 临床表现 4 诊断依据 鉴别诊断 5 并发症 治疗及护理 1 病因 发病机制 病因 发病机制 动脉粥样硬化为基本病因 动脉粥样硬化加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI： 1 管腔内血栓形成 2 斑块破裂、出血 3 冠脉痉挛 病因 发病机制 诱发因素： 1.发病危险时间：早6~12时，交感神经↑血压第一高峰，冠脉张力↑，PC凝聚性↑ 2.饱餐后，尤其高脂肪餐 3 .心脏负荷突然明显增加，活动、激动、BP↑↑、大便用力等。 4.心排血量骤降： 休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。 临床表现 疼痛：程度重，时间长，不易缓解、伴烦躁、大汗、濒死感。 全身症状：发热（38℃±，24h↑，持续1W）、 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛 心律失常（室早、VT、VF、AVB、LBBB等） 心源性休克 心力衰竭 实验室和其它检查 ECG 1 特征性改变： 病理性Q波 ST段抬高 T波倒置 Q ST T 实验室和其它检查 ECG 2 动态演变： 1. 超急期：数分钟至数小时，T波高耸，ST段斜型抬高 2. 急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，出现异常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置 3. 亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波逐渐变浅，坏死型Q波持续存在 4. 陈旧期：3～6个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置,残留坏死型Q波 实验室和其它检查 实验室和其它检查 实验室和其它检查 实验室和其它检查 实验室和其它检查 ECG 3 定位诊断（根据特征性改变出现的导联） 14 梗死部位 导联 前间壁 V1~V3 前壁 V1~V4波及V5 广泛前壁 Ⅰ、aVL、V1~V6 高侧壁 Ⅰ、aVL 下壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF 正后壁 V7~V9 右室 V3R~V5R 实验室和其它检查 实验室检查： 1.血WBC↑，ESR↑，CRP↑ 2.心肌坏死标记物↑:①心肌肌钙蛋白cTnI或cTnT3~4h↑，cTnI 11~24↑↑，持续7~10d；cTnT24~48h↑↑，持续10~14d。②肌红蛋白↑，2h↑，12h↑↑，持续24~48h。③CK-MB：4h内↑，16~24↑↑，持续3~4d 3. 其他心肌酶： 肌酸激酶（CK）：6h内↑，24h↑↑，持续3~4d。乳酸脱氢酶（LDH）：8~10h↑，2~3d↑↑，持续1~2w。天门冬酸氨基转移酶（AST）↑ 15 16 实验室和其它检查 UCG：室壁节段性运动障碍 诊断依据 病例 急性前壁心肌梗死 鉴别诊断 1 心绞痛 (Angina pectoris ) 疼痛（时间、程度等） 硝酸甘油的疗效 实验室 ECG 劳累 饱餐后 情绪激动 寒冷 鉴别诊断 2. 急性心包炎 (Acute pericarditis) 疼痛(呼吸和咳嗽有关) 发热 实验室 ECG 鉴别诊断 3. 急性肺动脉栓塞： 疼痛(胸痛、呼吸困难、咯血、休克) 实验室 ECG（SⅠQⅢTⅢ，右胸导T波↓） 鉴别诊断 4. 主动脉夹层：胸痛一开始达高峰，放射至背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢BP、脉搏明显差别，心肌坏死标记物不升高，影像学检查。 22 5.急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等，上腹疼痛伴休克，局部体征明显。 给别人以惊喜，给自己新天地 Thanks！