心血管手术的麻醉住院医师安贞 课件.ppt

心血管手术的麻醉;相关基础知识 ;心血管系统在解剖结构上由心脏、大血管、外周血管和微循环组成: ;生理状态下，心脏通过有节律的收缩和舒张运动，经过等容收缩、快速射血、等容舒张和快速充盈四个阶段完成一个心动周期泵出血液。血液在心泵推动下进入大血管，通过推动外周循环和微循环的血液流动，完成血液循环;心脏自身的循环结构:冠状动脉和冠状静脉, 左主干和右主干, 前降支和回旋支，对角支, 后降支;心肌细胞具有自律性、收缩性和传导性。希氏束穿过中心纤维体沿室间隔上缘走行部分，靠近主动脉前瓣与右后瓣的交界，位置表浅，手术较易伤及;心血管系统的功能状态受中枢神经、植物神经、心血管反射、体液、局部代谢物质和机体内环境条件变化的影响 ;前负荷、心肌收缩性、后负荷和心率是影响心肌氧耗的主要因素。增加心率、心肌收缩力、前负荷可增加CO，但均可增加心肌氧耗，降低后负荷提高CO可心肌氧需降低 ;正常情况下，冠脉通过自身调节可在一定程度调节心肌血供。对于冠心病人，如果保证冠脉灌注，则需要将主动脉舒张压维持在适当水平;心肌血供主要发生在心动周期的舒张期，并依赖于主动脉舒张压和室内压梯度以及舒张期的长短。心肌最容易发生缺血的部位是左室的心内膜。心内膜活力比值（EVR）是心肌氧供与氧耗之比，是反映心肌氧供耗平衡的较好指标;EVR= （平均动脉舒张压-肺毛压）×舒张时间/平均收缩压×收缩时间。正常情况下，EVR1,如果EVR0.7,则可发生心肌缺血。当手术病人为缺血性心脏病时，应设法减少心肌氧需，维持氧供;对于瓣膜关闭不全的患者，后负荷维持在一个较低水平可使心脏的工作状态更好，这样可减少返流分数，增加向前的血流量，同时，维持适当的心率，保证向前的血流量 ;瓣膜狭窄的病人需要适当的前负荷，快速降低外周阻力对与他们非常不利，在主动脉瓣狭窄的病人表现的最为明显。血管扩张可导致明显的低血压，使肥厚的心肌灌注下降，同时并不能使向前的血流增加。维持适当心率，保证足够的射血时间非常重要;对于先心病患者，应了解异常解剖结构对血流动力学的影响，以及手术造成的结构改变对循??病理生理的改变。;对于继发肺动脉高压的病人，在麻醉处理中应尽量避免增加PAP的因素。增加肺动脉压力的因素有酸中毒、高碳酸血症、低氧血症和浅麻醉，降低肺动脉压力的因素有提高氧分压、低碳酸血症和pH增加;CPB是心脏手术最重要的辅助手段,由主动脉泵、氧合器、管道系统、滤器、变温装置和监测设备等组成。CPB对机体的影响包括血液稀释、低温、全身炎症反应和相关脏器损伤等。;常见心血管手术的种类 ;先天性心脏病根据病理生理改变分为两类;第一类：使肺血增多的充血性先天性心脏病：分为两类（1）左右心腔间存在缺损或主动脉和肺 动脉间存有通道（2）肺静脉充血或体循环血流受阻;第二类：使肺血减少的紫绀型先天性心脏病：病理改变分为三类（1）肺循环血流量不足（2）体静脉血与肺静脉血在心内混合 （3）体静脉血不经肺动脉直接流入主动脉;矫治术包括畸形根治术，部分矫治术和减症术 ;心脏瓣膜病变 ;1、根据发病部位分为不同瓣膜的病 变，单瓣膜和复合瓣膜病变2、根据病理改变分为狭窄和关闭不 全，单纯和复合3、根据发病时间分为急性和慢性病变 ;病理生理共性为跨膜血流异常使心腔的压力或容量负荷增加，心脏的有效CO下降。;冠心病;主动脉病变;1、主动脉缩窄：主动脉的先天发育不良导致的局限或广泛狭窄常见部位是主动脉峡部。小儿病人多合并心内畸形，成年病人多伴有心脏继发损害，少数病人有大血管继发损害。手术包括狭窄切除、人工血管移植、成形和转流; 2、胸部主动脉瘤：包括主动脉根部、升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉的管壁薄弱，在腔内压力的作用下，局部膨胀扩大形成动脉瘤。常见原因是高血压、动脉粥样硬化和马凡综合征，以及先天发育不良、感染和创伤。;3、主动脉夹层：主动脉中层撕裂后，血液在假腔中流动。是遗传因素与后天因素共同作用的结果。主动脉瘤和主动脉夹层的手术治疗包括主动脉瘤及夹层的切除，人工血管置换，主动脉瓣置换，以及覆膜主动脉内支架置入术等 ;心脏移植：大多数移植对象为心肌病患者，少数为冠心病或其他晚期心脏病。 ;先心病矫治术麻醉特殊要求;1、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则2、了解异常心脏结构对血流动力学的影响3、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响4、了解围术期增加肺动脉压力的因素围术期监测的准确和处理的精确性要求 ;瓣膜病麻醉特殊要求 ;准确了解瓣膜病理改变性质和程度准确了解病人的心功能现状和治疗情况药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估 联合瓣