常见心律失常心电图诊断的误区培训资料.ppt

常见心律失常心电图诊断的误区 滨州医学院附属医院 张文博 ; 心电图是诊断心律失常最简便而且相当准确的方法，绝大多数的心律失常通过描记体表心电图可在短时间内作出诊断。但是心律失常心电图常易发生误诊，其原因不外乎诊断医生学识不足，概念错误、缺乏逻辑的分析方法和观察不细致等。本文重点分析笔者在临床上常遇到的心律失常心电图诊断误区，其原因主要是由于诊断医生观察不细致和概念错误所致。 ; 1. 人工伪差引起的伪心律失常 由于人工伪差可造成一些类似心律失常心电图表现，初学者容易发生误诊，有经验的医生一眼就可看出，不致发生失误。此处从略。 2. 非心律失常心电图误诊为心律失常 此类诊断错误在临床上屡见不鲜，发生原因多由于诊断医生观察不细致所致。 ;(1) TUP现象误诊为心房颤动：某些病例U波相对增高（可能由于低血钾所致），P 、T 、U波几乎等高，看来心电图基线似乎在不停的波动，酷似心房颤动，即所谓TUP现象。仔细观察，不难发现其与心房颤动有明显不同之处：①R-R间期匀齐；②每一个QRS波群之前有一个按规律出现的P波；③P-R间期基本一致 (图1)。 ; (2)双峰 T波误诊为Ⅱ度房室传导阻滞：有一些病例 T波可出现双峰（功能性或病理性因素），类似Ⅱ度房室传导阻滞。仔细观察其具有以下特点：① T波图(T波第二波峰)与 P波形态明显不同；②P-T与 T-P间距明显不等 (图 2)。 ;(3)高钾血症误诊为室性异位心律：当血钾8mmol/L，QRS时间逐渐加宽， P波逐渐低平甚至消失，此时可误诊为室性异位心律，如心率 100次/min，可被误诊为室速。注意到患者临床有引起高血钾的病史（如尿少、尿闭）、心电图QRS时间逐渐加宽、P波振幅逐渐减低和T 波高耸等表现，不难识别。 ;;3.心动过缓—心搏间歇的误诊 (1)未下传的房性早搏误诊为窦房传导阻滞：未下传的房性早搏之后常出现一长间歇，有时被误诊为Ⅱ度窦房传导阻滞。未下传的房性早搏常隐藏于长间歇前的T波内使其变形（尖耸、平坦或双峰），T波变形在有些导联比较明显，有些导联则不易分辩，故易发生误诊。当前采用多导联特别是12导联同步描记，不??发现长间歇前的T波在某些导联明显变形。遇到心电图出现长间歇，应注意长间歇前的T波是否变形，长间歇中有无按规律出现的窦性 P波 (排除Ⅱ度房室传导阻滞) (图4)。 ;4.房室传导阻滞的诊断误区 房室传导阻滞的诊断误区多半是由于概念错误，把房室分离与房室传导阻滞等同起来，认为完全性房室分离就意味着完全性房室传导阻滞，有多个窦性 P连续未获下传就反映高度房室传导阻滞，忽略了干扰性因素—心房率或心室率增速对房室传导的影响。此外，未认识到一过性房室传导阻滞往往只是某种心律失常如隐匿性传导造成的后果。遇到P-R间期突然延长或 QRS波群突然漏搏时，应进一步“追究”它的基础病因。 ;((1)干扰性房室分离误诊为完全性房室传导阻滞：加速的室性自主心律（非阵发性室速)、加速的交界性自搏心律（非阵发性交界性心动过速），心室率 60次/min，常可出现完全性房室分离，窦性P波与QRS波群完全无关，如合并Ⅰ度房室传导阻滞，此种现象更易发生。 ;此种心电图有时被误诊为完全性房室传导阻滞，甚至于安放了人工心脏起搏器。因此，不少学者提出，诊断完全性房室传导阻滞，除完全性房室分离外，还要求心室率缓慢，一般应在40~50次/min，低于40次/min，诊断更为肯定，如＞60次/min，则难排除干扰性因素对房室传导的影响。 ; (2)由于心房率增速合并Ⅰ度房室传导阻滞引起的“高度房室传导阻滞”：心房率增速可引起干扰性“房室传导阻滞”，如合并Ⅰ度房室传导阻滞，更易发生。图6 P波为窦性，心房率108次/min,QRS时间≥0.12s,心室率 60次/min。本帧心电图中 26个 P波中仅有5个 P波下传夺获心室（上图第 3、6个 P波，有 C 字标记；下图第 1、4、7个 P波），类似高度房室传导阻滞。仔细观察，可发现R-P间期 0.56s的窦性 P波均可下传夺获心室，但其P-R间期轻度延长 (0.24s)。心室夺获的R-P间期+P-R间期= 0.56s + 0.24s =0.80s,相当于75次/min。 ;由此可见，本图患者如果心房率75次/min，每一个P波均可下传，仅P-R间期延长。由于心房率增速 (108次/min)合并Ⅰ度房室传导阻滞，干扰性因素合并轻度房室传导阻滞造成了高度房室传导阻滞的假相。 ; (3)隐匿性交界性早搏引起“房室传导阻滞”：隐匿性交界性早搏既未能下传产生QRS波群，也未能逆传产生P波，但可造成交界区新的不应期，影响下一个窦性激动的传导，轻则引起P-R间期延长，重则引起QRS波群脱漏，如连续发