慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气 课件.ppt

同步触发灵敏度（ trigger） 分为压力和流速触发 吸气开始到机器开始送气时间越短越好 设置原则：在避免误触发的情况下尽可能小 一般置于压力触发0.5～1.5 cmH2O或流速触发2～5L/min 通气模式的选择与参数调节 常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。 如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。 监测内容 1一般生命体征 一般状态、神志等 2呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 3循环系统 心率、血压等 4通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 5血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 6不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等 如果NPPV有效，在应用NPPV1-2小时后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善. SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对于AECOPD患者，更强调控制性氧疗，使SpO2维持在90%左右。 1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标4-6小时后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPV。 NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。 对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。 常见不良反应 严重胃肠胀气误吸 口鼻咽干燥 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤 排痰障碍 恐惧(幽闭症) 气压伤 有创正压机械通气 适应证 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20） 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分） 血流动力学不稳定 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 人工气道的建立 AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选经口气管插管. 呼吸机管路连接 呼吸机 湿化器 吸气端 呼气端 至病人 图1：呼吸机管路连接基本图示 积水杯 高压空气 高压氧气 废气口 积水杯 无折叠通畅无扭曲紧密积水杯位置处于最低点 通气模式的选择 常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV），也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）等。其中SIMV+ PSV和PSV临床最为常用。 混合型通气模式，控制通气及自主呼吸相结合 在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸。 指令呼吸：预设容量（V-SIMV）或预设压力（P-SIMV)的形式送气； 自主呼吸：单纯自主呼吸/给予气道压力支持。 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） 特 点 与患者的自主呼吸同步，减少对抗； 减低正压通气对血流动力学的副作用； 通过调整间歇指令通气的频率改变呼吸支持水平，可用于长期带机患者的撤机。 Tm Tm Ts Ts 指令通气 自主呼吸 指令通气 S I M V 工作原理 自主呼吸 强制间期 自主间期 呼吸周期=60/SIMV频率（秒） 压力支持通气(pressure support ventilation, PSV) 属于自主通气支持模式，由患者触发通气，呼吸频率、潮气量及吸呼比由患者控制，当气道压力达到预设的压力水平时以及吸气流速降低至某一阈值水平以下时，即由吸气切换到呼气。 特