执业医师技能病史采集最全 课件.ppt

病例分析的相关问题 如： 女性，反复右上腹疼痛半年。 半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做B超：胆囊结石。 PE：阳性体征：墨非氏征（+）。 实验室检查：血常规：WBC：10X109/L，N：78%。 病例分析的相关问题 诊断依据 对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出 鉴别诊断 从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。 病例分析的相关问题 进一步检查 为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排的检查 治疗原则 根据诊断及病情，列出治疗方案。 病例分析（举例一） 男性，58岁，司机，因咳嗽，咳痰2个月，痰中带血1周入院。 患者2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。就诊于当地医院，诊为“呼吸道感染”经抗生素及中药治疗，症状缓解不明显。1周前在上述症状的同时出现间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。 患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无明显减轻。 既往无肺炎、结核史。吸烟30余年。 病例分析（举例一） 查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许干鸣，余正常。 辅助检查：Hb120g/L, WBC8.1X109/L, 胸部X线片：右上肺有一约 3cmx4cm 的卵园形块状影，边缘模糊毛糙。 根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。 病例分析（举例一） 分析步骤 此病例的病史特点（也就是诊断依据） 1.老年男 性，起病缓慢，病程短。 2.无明显诱因出现刺激性咳嗽2月，进1周痰中带血，伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。 3.经抗感染治疗无效。 4.既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。 5.查体发现右上肺局限性干鸣。 6.辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。 病例分析（举例一） 诊断及诊断依据 初步诊断 根据以上病史特点考虑 支气管肺癌 鉴别诊断 与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病 肺炎----特点：起病急，有畏寒发热等 慢支炎----特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效 肺结核----特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸片块影有钙化等 病例分析（举例一） 进一步检查 目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断 胸部CT片 纤维支气管镜及活检。 痰脱落细胞检查，CEA。 腹部B超。 病例分析（举例一） 治疗原则 手术 化疗、放疗等 病例分析（举例二） 男性，56岁，干部。 反复头晕、头痛1年。 患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛。头晕时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正常工作及生活。上述症状未引起重视。3月前体检时发现血压140/90 mmHg，未服药，。发病以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往 体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压病。 病例分析（举例二） 查体： T、P、R正常。BP145/95mmHg。 一般情况好，体形稍肥胖。余无异常。 辅助检查： 血常规，尿常规正常。大便常规正常。 根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。 病例分析（举例二） 分析步骤 此病例的病史特点（也就是诊断依据） 1.老年男性，起病缓慢，病程长 。 2.间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。 曾测血压高于正常。 3.有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。 4.查体血压145/95 mmHg，大小便常规正常。 病例分析（举例二） 诊断及诊断依据 初步诊断 根据以上病史特点考虑 原发性高血压病1级 鉴别诊断 与继发性高血压鉴别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾性高血压等） 病例分析（举例二） 进一步检查 确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、X线胸片、心电图、眼底检查 血钾 动态血压监测 治疗原则 非药物治疗。 降压药物治疗 ：合理用药，终身服药。 病例分析（举例三） 男性，35岁，农民，反复上腹痛5年，加重1周伴呕血一次。 患者于5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸，呕吐等。进食不当及情绪不好时可诱发，每