心源性猝死的诊治进展金宏义幻灯教材课程.ppt

精神因素： 近年来对精神因素对猝死影响极为重视 1997年Mittleman报导愤怒可引发心血管事件包括猝死，他将愤怒分为七级 l级安静 对外来刺激泰然处之 2级很忙乱 但未与别人争吵 3级已不高兴 尚未表露出来，或轻度争论 4级中度争吵 声音已提高 5级大声争吵 声音很大，紧握拳头 6级极度愤怒 几乎失去控制，乱扔东西，伤害自己或别人 7级完全失去控制 伤害自己或别人 2级愤怒以上有害，5级以上常引发心血管事件 1998年Denollet将人的性格分为A、B、D三型： A型性格急躁，易激怒 B型性格，较有耐心，与A型相反 D型为抑郁性格，性情压抑，消极、易焦虑在87例急性心肌梗死病例中，21例发生心血管病事件，有13例死亡，主要均为A、D型性格病例，所以除病情轻重有关外，病人积极配合也是重要条件。 美国在数年前洛杉矶大地震时一日中即有9例心脏病人猝死，Elliotl997年报导“应激与猝死”即在极度欢快，极度愤怒、急虑、无助、急躁病人均可刺激交感神经，使儿茶酚胺分泌增加，诱发严重心律紊乱有关。 如原发性Q—T延长综合征已确定致病基因突变有四个：一部分系SCN5A基因突变型(S型)这一组主要的钠通道离子不稳定，应用钠通道阻滞剂慢心律治疗Q—T、Q—Tc可缩短，这一组多在安静或睡眠时发病，适合钠阻滞剂或起搏治疗。 另—部分系HERG基因突变型(H型)，常在情绪及体力应激下发生晕厥或心血管事件，可能与儿茶酚增加诱发室性心律失常有关也与钾通道功能失常有关，可应用β阻滞剂治疗。 遗传因素： 另外有关Brugada综合征研究近年来也认为该病与钠通道基因突变有关，β阻滞剂与胺碘酮对猝死并不会有保护作用，应安置ICD起搏器。 Jouvenl999年报导猝死与家族史相关 父母之一有猝死者 其子女猝死危险性高一倍 父母均有猝死者 其子女猝死危险性高九倍 猝死的心电图： ? 由于心电图及动态心电图应用比较普及，对猝死时表现的心电图主要有四种类型： -心室颤动：心室颤动常有复杂室性早搏、室速、迅速转为室扑、室颤这一类型只在早期数分钟给予电击，最有希望获救。 -窦性停搏：心电图呈直线，这一类型心电图有人认为多系猝死后期，获救机会少而难。 -缓慢室性自身节律，也属猝死后期心电图，也难获救。 -心电机械分离：虽有心电图出现但无排血功能，如： (1)前负荷减少，见于心脏破裂或主动脉瘤破裂。 (2)后负荷过重，如大片肺梗塞 (3)泵衰竭：大片心肌梗死 (4)心得安及大剂量利多卡因输入有报导也可引起心电分离。这一类型难以复苏。 美国Myerberg报导猝死352例，首次心电图分析室颤为62％，室速7％，缓慢心律窦停31％,Bayes及Iseri报导133例院外猝死，室颤75％缓慢心律窦停25％，另有87例，室颤占84％，缓慢心律16%。 至今还无十分明确可靠指标可以预测发生猝死，但近年来在这一方面研究也有一些进展。 过去有关猝死预测指标 -冠心病有频发室早 最早是70年代Lown提出有关冠心病合并室早，如在四级以上猝死发生率增加，如有Lown三级室早，一年猝死发生率为3．9%；四级室早，一年猝死发生率则高达37．5％。 近年来研究，单从室早级别预测发生室颤室速是不可靠的，更主要是在于在什么情况下发生的，是否有急性心肌梗死，心功能不全，有无吸烟，应激等其他综合因素来考虑。 心源性猝死的预测 -冠心病急性心肌梗死： 冠心病患者有的病程很长，经临床诊断后有的病人十年、二十年或更长时间生活质量良好但一旦发生心肌梗死，则猝死发生率增加。 如日本报导41个医院冠心病101-4人有急性心梗史，在急性期猝死发生率18％(184人)年龄高，心功能差，仍然吸烟者，合并糖尿病者均为危险因素。 -在病史中有猝死家族史，过去有心肌梗死，晕厥、或心功能不全史，应用抗心律失常药物，或抗抑郁症药物史，吸毒史者均系猝死危险因素。 -心电图检查： 由于猝死主要由于心电不稳定引起；所以在心电图万面研究较多，但是也有一定局限性；如心电图虽有轻度异常，如低电压、左室肥厚、左室高电压等猝死发生率极少，心电图虽有RBBB—般猝死发生率很少，但如合并ViV2V3ST段抬高发生率极高，有时正常心电图也可发生猝死。 有关心电图异常与猝死有关报告综述如下： AMI合并复杂室早 (1)AMI合并RonT (2)RonU (3)UT (4)T波异常：T波交替、T波M型(切迹) (5)ST段异常：墓牌状ST段、SMI (6)J波异常：巨大J波 (7)运动负荷试验：ST段压低明显、SMI (8)动态心电图：有非阵发性室速、SMI 实际上述心电图异常均有明确病因如急性