恶性心律失常的识别及处理-任长杰教学教案.ppt

恶性心律失常急诊诊断及处理要点 定义及分类 定义：指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。 分类：主要包括两大类： 快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常 快速型心律失常 持续性室性心动过速 心室扑动 心室颤动 预激综合征伴心房颤动 严重的缓慢型心律失常 严重的病态窦房结综合症 高度或III度房室传导阻滞 室扑、室颤 1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpm 室扑、室颤 1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpm A-WPW综合征并房颤 心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形 室性心动过速 多形性室速 尖端扭转型室速 紊乱性室速 心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速 心率过快（＞230次/分）的持续性单形性室速 多形性室速 心电图上QRS波群形态多变 尖端扭转型室速 1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转； 2.发作时QRS频率160 ～ 280bpm； 3.基础心率时大多有QT间期延长倾向 Brugada方案 流程图 1 胸导无RS形 VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT伴差传 流程图2 V4--V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT ART 注：实线为“是” 虚线为“否” 室性心动过速 ---宽QRS波的鉴别诊断 室性心动过速 ---宽QRS波的鉴别诊断 房室分离 VT avR导联初始R波 VT QRS不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/Vt＜1 VT SVT 注：实线为“是” 虚线为“否” 2007Vereckei方案 严重的过缓性心律失常 过缓的交界性逸搏心律并不齐 三度房室传导阻滞，室性逸搏心律 严重的过缓性心律失常 伴有异常心电信息的室性心动过速 异常J波（如缺血性J波，Brugada综合征等） 异常T波（如T波电交替、持续性幼年性T波、巨大倒置性T波等） 等位性Q波 长、短QT间期 急性缺血性ST-T变化 Brugada波 心电图三联征 V1-V3导联ST段抬高 T波倒置 伴或不伴有右束支阻滞 治疗 考虑的问题： ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 恶性心律失常的急诊治疗 目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因 方法： 心肺复苏 电复律 药物治疗 临时起搏器 恶性快速型心律失常的处理 室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏 首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量） 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。 电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物 首选胺碘酮 单形性室速 血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J） 血流动力学稳定：药物治疗 1.胺碘酮：推荐使用 2.普鲁卡因胺 3.索他洛尔 4.利多卡因 首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。 维持剂量：1.0-1.5mg/min 6小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。 起效时同时开始口服制剂。 胺碘酮： 普鲁卡因胺：10-15mg/Kg 索他洛尔： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度静注，24小时 总量小于320mg 利多卡因：可推荐使用 注意事项 推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电击次数。 索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于320mg），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速） 相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等 新的心肺复苏指南及2004年