新形势下对病历书写要求 课件.ppt

少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 新形势下对病历书写要求 台州医院医务部 胡克蓉 当前面临新的形势是什么 一、国务院令《医疗事故处理条例》中与医生病历 书写有关规定共七条。 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定 的要求书写并妥善保管病历资料。 因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关 医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资 料。 第十条 患者有权复印或复制其门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料（指出院记录）。 第十一条 在医疗活动中，医疗机构 及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等。如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例、讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录，应当在医患双方在场情况下封存和启封。 第二十八条 当事人应当自收到医学会的通知之十日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料..…。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括以下内容： 1、住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房 记录等病历资料原件。 2、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单、 医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同 意书、手术和麻醉记录单、病理资料、护理记 录等病历资料原件。 3、抢救危重患者，在规定时间内补记的病历资料 原件。 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列 情况之一的，由卫生行政部门责令改正，情节 严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责 任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 1、未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的。 2、没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制 病历资料服务。 3、未按照国务院卫生行政部门规定要求书写和 妥 善保管病历资料。 4、未在规定时间内补记抢救工作病历内容的。 二、最高人民法院审判委员会通过的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确了“因医疗行为引起的侵权诉讼，为医疗单位对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 即举证倒置。举证直接依据来源就是医疗活动情况记录，即病历资料，是司法鉴定不可缺少的依据。这些法律法规的颁布实施加大了医疗机构、医护人员的责任。 三、基本医疗保障制度出台，病历是医疗保险支 付医疗费的基本凭证。 对重要药物（价格贵、量大）要与患者交待， 病历中需写出用药目的，更改理由。 与诊断直接关系的，重要的化验单空缺，保险 机构都可以拒付医疗费用。 因此病历的职能已由单纯为医教研服务转变为 在处理医疗纠纷，医保医疗费用等问题上的突出的 敏感的资料依据。 病历书写某些缺陷与法律 意识之间关系 《规范》第三条：病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整。 病历记录的真实性不够 伪造病史 涂改、粘贴、刀刮等 同一名字二种笔迹，其中一个是摹仿他人签名 前后矛盾，出入很大。术中描述与术后记录不一致。医生与护士记录不一致 急诊入院，抢救病人，开医嘱缺乏时、分 病历记录、查房记录不及时 入院记录未在24小时内完成；首次病程录未 在8小时内完成；手术记录未在术后24小时内 完成；出院（死亡）记录未在出院（死亡） 后24小时内完成；术后记录未在术后即时完 成；病案首页未在出院（死亡）24小时内完 成首页各项内容书写等。 签名不及时，失去了法律意义。 病历资料不完整 未按24小时时限规定将病人有关各种检查报 告收入病历内。(1)有医嘱无相应检查报告 单,病程记录无相应结果记录;(2)或有报告 单无医嘱；(3)有医嘱,有报告单,病程录无 记录。 签名(1)病情告知后缺患者及家属名;(2)有 创操作或某些手术无术前谈话记录(知情书); (3) 无病情告知或有告知缺患方签名。 书写基本功不到位，分析水平不高 现病史(1) 对重症(症状体征)部位、性质、时间、 缓急或加重因素等描述不全面；(2)