新生儿肺出血病因与治疗陈克正 课件.ppt

（四）CMV应用注意事项 由于肺出血的主要病理变化是PVEC、MB 及TⅡ受损。CMV应用不当，除可致肺气 漏等外，更可致机械力学及肺生物学改 变而引起上述肺细胞损害，故在制定机 械通气茦略时，要以最低参数达到最好 效果。 3.止血药应用 有报道对肺出血患儿气管吸引分泌物后， 用立止血0.2U加NS至1ml于气管内注入， 並用复苏囊加压供氧30s，同时用0.5U加 NS 2ml静注，隔20min重复1次，共2～3 次，可于0.5～2h内起止血作用。 立止血是一种高纯度酶性止血剂，能促 进出血部位的血小板聚集，并加速凝血 酶形成，促进凝血过程。但因肺出血並 非血小板因素或凝血因素所致，故该药 仅适用于肺出血后期可能发生肺部局部 凝血障碍的患儿。 另有用1:10000肾上腺素0.1～0.3ml/kg 气管内滴入，每4～6h 1次，通过使局 部肺血管强烈收缩而止血，但在肺动脉 高压的情况下应用是否适宜，则有待研 究。 新法治疗 一、抗ET-1导致的肺动脉高压 （一）exNO及NO供体 1.exNO NO可导致肺血管平滑肌松弛，肺血管扩 张，拮抗ET-1所致的肺动脉高压，动物 实验表明，给予exNO可拮抗ET-1的致肺 出血作用。 2. NO供体 NO供体是指不须NO合成酶参与，仅通过 自身或其他酶催化后，在靶器官局部释 放NO而起舒血管作用的物质。 由于exNO吸入价格昂贵，操作复杂，须 呼吸机支持，且具一定毒副作用，临床 上不能广泛应用，近年来提出釆用可能 更有效、更安全、更方便及能代替exN0 治疗肺动脉高压的N0供体。 N0供体在靶器官中释放NO而起舒血管作 用，常用的N0供体有硝酸甘油2～5μg/ kg.min或硝普钠0.5～5μg/kg.min等。 己有应用硝酸甘油雾化吸入治新生儿肺 动脉高压並有良好疗效的报道，但尚未 用于新生儿肺出血。 （二）磷酸二酯酶(PDE)-5抑制剂 己知肺血管细胞内环鸟苷酸（cGMP） 可转变为鸟苷酸（GMP），引起肺血管 平滑肌舒张。近年研究表明，PDE-5可 破坏细胞内cGMP，导致GMP生成减少， 肺血管收缩。 PDE-5强效抑制剂sildenafil（西地那 非）,可选择性抑制肺血管细胞中PDE- 5对cGMP的破坏作用，从而增加GMP浓 度,诱导肺血管扩张，降低肺动脉高压。 国外目前已用于新生儿肺动脉高压的 治疗。开始为 0.5mg/kg q6h口服， 如果无反应，最大量可用至 2mg/kg q6h。一般给药后20min至3h已有反 应，包括氧合指数（OI）下降；导管 前、后SaO2差减少；SaO2、PaO2增加。 当明显改善及有可能停氧后，可停止 药物治疗。如无改善，在治疗6～8剂 后亦应该停药；如发生低血压，应减 少剂量或中断治疗。西地那非已作为 治疗新生儿肺高血压的一个有希望的 药物。 二、抗导致肺出血的有害因素 低温缺氧后复温供氧及严重感染的肺出 血动物及肺出血新生儿，肺组织ET-1水 平持续升高，持续分泌的ET-1可通过自 分泌途径生成OFR而损伤PVEC。 新生大鼠气管内滴入exET-1，可导致 肺出血，以上均提示ET-1异常分泌与 OFR大量生成，是肺出血的主要发病机 制，必须用ET-1与OFR拮抗剂进行治疗。 （一）exCGRP CGRP是由肺神经内分泌细胞分泌的扩血 管活性肽，肺出血时CGRP分泌减少。给 予exCGRP可有效拮抗ET-1所引起血管痉 挛、肺动脉高压及肺血管与肺泡间升高 的跨壁压，降低肺出血发生率及严重度。 国外己有采用exCGRP成功治疗成人肺出 血的报道，相信exCGRP可成为干扰ET-1 信号转导途径的药物，对新生儿肺出血 起治疗作用。 （二）HIF-α抑制剂 缺氧时 HIF-1α显著增加，诱导ET-1 大量合成，提示可应用HIF-1α抑制 剂治疗新生儿肺出血。 （三）NADPH氧化酶促进剂 NADPH氧化酶在常氧下可抑制HIF-1α生 成。缺氧时NADPH氧化酶受抑制，HIF- 1α大量生成。提示可应用NADPH氧化酶 促进剂治疗新生儿肺出血。 （四）OFR拮抗剂 分酶类拮抗剂如超氧化物歧化酶、过 氧化氢酶、过氧化物酶等；非酶类拮 抗剂如Vit C、Vit E、β-胡萝卜素、 别嘌呤醇、N-乙酰半胱氨酸及褪黑素 等。 目前较常用的是Vit C、Vit E及超氧 化物歧化酶。OFR拮抗剂虽能中和组 织中已生成的OFR，但不能修复已受 OFR损害的PVEC，对肺出血仅能起辅 助治疗作用。 （五）抗炎介质 感染所致肺出血儿，血中TNF-α等炎症 介质显著升高，提示可用炎症介质抑制 因子如TNF-α抗体、抗IL-1、2、4、8 抗体等治疗。但90年代中后期，抗炎症 介质疗效并未得到印证。 三、PVEC的修复