新生儿黄疸的诊治进展2013 课件.ppt

呼气末一氧化碳（ETCO） 非创性诊断溶血:carboxyhemoglobin 或CO的增加提示溶血 通过胆红素的产生，提供溶血的证据 临床应用价值：快速诊断溶血（在出现黄疸前）；非创性、避免不必要的光疗、换血、取血检查、住院费用等。 母乳性黄疸的鉴别诊断,动态观察 Gilbert’s综合征 Gilbert‘s syndrome, 是遗传性, 慢性, 轻度, 未结合胆红素增高 ,肝功能正常， 常在某些药物应用后出现黄疸 近来认为与UGT-1A1基因启动子TATA盒多态有关,亚洲人占3%, 更多见为 exon 1 of the UGT-1A1 gene (G71R)多态. 环境因素,如酒精,母乳,药物等影响 Gilberts Syndrome and G-6-PD 在一些 G-6-PD，碳氧血红蛋白(CO)显著增加 ，提示溶血，但有些病人溶血并不伴有黄疸 因为高胆红素血症取决于胆红素产生与清除的平衡 这种情况与成人的 Gilbert‘s Syndrome, (UGT基因多态）相似 G-6-PD或UGT单独存在并不易引起高胆 Gilbert’s 与 ABO溶血 (Kaplan. The Lancet, 652 - 653, 2000 ) 临床问题: 有ABO血型不符者,并不是都发生高胆红素血症,临床有多种解释.如抗原性等 UGT 基因多态性是否与ABO不符(Coombs阳性)的黄疸有关 (Gilberts syndrome) : 在40例 ABO-不符 和 344 ABO-相符的UGT基因研究中发现: 同时有ABO不符和UGT启动子多态才发生高胆 Gilbert‘s 是 ABO 发生高胆的决定因素 母乳性黄疸 Gartner等于1960年提出 于生后3-5天胆红素增高，1-2周达到高峰，持续3-4周不退 国外标准: 生后1周出现,达六周? 可能机理： 孕-3(?),20?-二醇 非酯化脂肪酸 ?-葡萄糖醛酸苷酶 其他:UGT基因多态性 七、胆红素的CNS毒性作用 胆红素脑病概念及机理 聚集 (可逆） 结合 （治疗后可逆） 沉积 （不可逆,核黄疸) 游离胆红素学说; 血脑屏障开窗学说 胆红素脑病的高危因素 溶血 窒息、缺氧 酸中毒（尤其呼酸） 败血症 高热 低体温 低蛋白血症 低血糖 胆红素脑病的认识 急性胆红素脑病： 主要指生后1周内胆红素神经毒性引起的症状 核黄疸(慢性胆红素脑病)： 最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况，指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害 核黄疸 定义 临床：神经综合征 病理：脑组织的特点区域（如海马、苍白球、基底神经节）被未结合胆红素黄染，引起毒性作用 临床表现 核黄疸临床表现 警告期（～1天） 嗜睡、吸吮减弱、肌张力减低 痉挛期 凝视、高热、哭声高尖、抽搐、角弓反张、呼吸衰竭、肺出血，甚至死亡 恢复期（2天以后） 痉挛减轻，吸吮、反应、肌张力等逐渐恢复 后遗症期（2个月后） 智力低下、脑瘫、核黄疸四联症 胆红素脑病的诊断 高间接胆红素血症+临床症状----早期诊断 脑干听觉诱发电位(AABR) 颅脑磁共振(MRI) 核黄疸的MRI：基底节异常信号 核黄疸的MRI：a,d：基底节区；b,e：内囊后肢 c,f：白质（伴脑瘫和听力损害） 胆红素水平与核黄疸 Pediatrics 2006;117:474-485 胆红素水平与核黄疸 与美国核黄疸报告（Kernicterus Registry）资料的比较 中国 (n=348) 美国 (n=125) P值 研究时段 2009年 1992-2004年 足月儿 72.4% 56.8% 0.437 男性比例 71.8% 70.0% 0.686 母乳喂养比例 67.5% 98% 0.000 产伤 15.2% 14.8% 0.900 血型不合溶血症 35.9% 20.5% 0.002 G6PD缺陷 9.5% 21.3% 0.001 失访率 35.9% 0.8% 0.000 我国核黄疸与美国的比较 一般治疗： 喂养、液体、纠酸、白蛋白等 光疗 换血 酶诱导剂 八、新生儿高胆红素血症的治疗 血清白蛋白/胆红素比值与换血指征 IVIG与血型不合溶血性黄疸 IVIG(500mg/kg)与单纯光疗比较：胆红素上升0.5mg/h的严重者，减少换血率(4/56 vs 16/56)，但对后期贫血无差异 单剂(1g/kg)IVIG 两次(1g/kg)IVIG 单纯光疗比较 (Int J Hematol 2011.5.25) IVIG -AAP(2004指南) 新生儿黄疸的光疗问题 1958年Cremer等证实 胆红素的光氧化 结构异构体structure isomer （光红素）