无创呼吸机辅助通气专家共识 课件.ppt

相关术语 无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气（NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。 BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。 概 述 气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（1989～1995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。 应用指征 目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。 NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标 30年 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。 应用指征 在不同疾病中的应用 1.AECOPD：BiPAP 2.稳定期COPD：BiPAP 3.心源性肺水肿：首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。 4.NPPV辅助撤机 5.手术后呼吸衰竭 6.免疫功能受损合并呼吸衰竭 7.拒绝气管插管的呼吸衰竭 8.支气管哮喘急性严重发作 9.肺炎 10.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 11.辅助纤维支气管镜检查 12.胸部创伤 13.胸壁畸形或神经肌肉疾病 NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。 排痰、康复 禁忌症 由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。 NPPV失败的指征 （1）意识恶化或烦燥不安； （2）不能清除分泌物； （3）无法耐受连接方法； （4）血流动力学指标不稳定； （5）氧合功能恶化； （6）CO2潴留加重； （7）治疗1～4h后如无改善：［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（氧合指数＜120mmHg）］。 及时气管插管 NPPV的基本操作程序 1．患者的评估：适应证和禁忌证 2．选择治疗场所和监护的强度 3．选择呼吸机 4．患者的教育 5．患者的体位：常用半卧位（30～45度） 6．选择和试佩戴合适的连接器 7．开动呼吸机、参数的初始化和连接患者 8．逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程） 9．密切的监护（生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等） 10．治疗1～4h后评估疗效 11．决定治疗的时间和疗程 12．监控和防治并发症和不良反应 13．辅助治疗（雾化） 教育的主要内容 讲述治疗的作用和目的（|缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 通气参数的初始化和适应性调节