无创通气指征操作与常见问题处理 课件.ppt

参数调节 EPAP:4cmH2O逐渐上调 保证患者有效触发(COPD) 与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS) FiO2 与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS) 保证SpO290%-95%(COPD) IPAP:8cmH2O逐渐上调 使VT维持在8-10ml/kg，RR30次/分 PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD) 5-10min逐步上调至即刻目标水平 其他参数 Trise: IPAP上升时间 Tinsp: 控制通气时,吸气时间 F: 控制通气频率 床旁监测内容 一般状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度 呼吸肌做功增加或呼吸肌疲劳的临床征象、 呼吸音、人机同步性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气和氧饱和度 pH、PaCO2、PaO2、SpO2等 不良反应 胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、 排痰障碍、耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等 NPPV成功的表现 感觉面罩呼吸比较舒适 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 较明显的胸廓起伏 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善 NPPV失败的表现 病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善 出现新的症状或并发症 气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍 患者严重不耐受 意识状态恶化 血流动力学或心电不稳 NPPV撤离 无统一标准 撤离策略 逐渐降低呼吸支持力度 逐渐延长脱机时间 撤离方法 储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代 NPPV终止 气管插管行有创通气 短时间内（2h）症状和指标无缓解或加重 气道分泌物增多，排痰困难 出现气胸、呕吐、严重上消化道出血等 难以纠正的血流动力学和心电不稳定表现 NPPV常见问题 人机协调性（耐受性） 不良反应 面罩选择 呼气装置 供氧方式 温/湿化 C02重复呼吸 人机协调性的改善 加强患者的教育 加强人机同步性 合适的连接方式 规范操作规程 床旁严密监测 加强患者教育 禁止对患者不做交待就应用NPPV 操作者切身感受，促进患者理解 人机不同步原因 吸呼气触发不良 模式参数设置不合理 漏气 人机不同步的处理 吸呼气触发不良 应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision) 选择同步性能较好的模式(如CPAP) 合理使用PEEP 模式参数设置不合理 给予足够的压力支持水平 根据患者需求合理调节吸气压力上升时间 漏气的处理 关于呼吸机的处理 漏气量尽量少于30L/min 有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气 不同品牌呼吸机呼气装置避免混用 漏气的处理 关于患者的处理 更换合适类型和尺寸的面罩 急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩 重新固定面罩 维持合适的面罩张力 缺齿患者尽量佩戴假牙 在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布 用鼻罩时尝试使用下颌托协助封闭口腔 不良反应 口鼻咽干燥 面罩压迫 胃肠胀气 误吸 排痰障碍 睡眠时低通气 气压伤 恐惧（幽闭症） 口鼻咽干燥 常见情况 张口呼吸 使用鼻罩又有经口漏气 患者分钟通气量较高 防治对策 闭口经鼻吸气 间断饮水 主动加温湿化器 间断开关湿化器 面罩压迫及鼻面部皮肤损伤 选用合适类型和大小的材质较好的面罩 摆放好面罩位置 调整好合适的固定张力 间断松开面罩 轮换使用不同类型和大小的面罩 在鼻面部面罩压迫处贴保护膜 胃肠胀气 常见原因 患者反复吞气 张口呼吸 上气道压力超过食道贲门压力 防治对策 避免吸气压力过高(＜25cmH2O) 瞩患者闭口经鼻吸气 避免碳酸饮料摄入 能自主进食时，尽早拔除胃管 留置胃管持续引流 间断应用NPPV 误吸 应保持合适的体位（要求30°～45°） 避免过饱饮食和应用促进胃动力的药物 在发生返流或呕吐后，将患者头偏向一侧 返流或误吸高危患者，尽量避免使用 排痰障碍 间断将面罩拆开并且鼓励患者主动咳嗽咳痰 吸痰管经鼻或口咽通气道吸痰 少量多次饮水，加强口咽部湿化 应用功能较强的主动加温湿化器 胸部物理治疗以辅助排痰 睡眠时低通气 常见情况 吸气时间缩短、潮气量减小 无效触发 处理措施 睡眠时提高PEEP水平，睡醒后返回 头部侧偏 气压伤 对于合并肺大疱患者应警惕 以维持基本通气为目标 不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力 恐惧(幽闭症) 佩戴口鼻罩时恐惧心理 处理措施 合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧 观察其他患者成功地应用NPPV 拔管后出现呼衰时补救性应用 研究对象 拔管后48h内出现呼衰的221例患者 随机分组 NPPV组和标准治疗 研究结果结果 两组插管率无差异 （48% vs 48%） ICU内死亡率 （25% vs 14%，p=0.048） 发生呼衰至插管的时间（12h vs 2.5h，p=0.02