普外科病历书写 课件.ppt

普外科病历书写 ——对临床病历的再认识;一、你是否认识病历的真正含义？;二、为什么要书写病历？;2．病历书写的重要性;3．病历书写对我们的意义;三、病历书写的总体要求： ——“十字三性”;四、普外科病历特点：;五、住院病历全攻略;1．入院记录（Resident admit note,RAN）;一般情况： 病人最基本的信息， 对诊断有参考意义。可参照“病案首页”填写。;主诉：;现病史：病史的主体部分;既往史：;个人史：;家族史：;专科情况：;辅助检查：;2．病程记录（Progress note）;首次病程记录; ? 初步诊断同入院记录。 ? 诊疗计划中医、西医应当分开记录，不应列为一条之内，另起。 ? 最后应有住院医师、主治医师双签字。 关于补充诊断、修正诊断、确定诊断、排除诊断的记录患者住院期间经过观察与治疗需要作补充、修正、确定、排除诊断时，应当于入院记录签字后另起一行顶头书写，顺序为：诊断名称→日期→主治医师以上级别医师签字 ;病程记录：;抢救记录（Salvage record）：要求：注明大、中、小抢救，时间明确到分钟，与危重病护理记录保持高度一致。特殊情况应在抢救后6小时内补记。内容：病情突变情况，简明扼要且有重点的分析原因与诱因。抢救方案及用药，用药后病情变化特别是生命体征变化、心电监护指标变化。抢救成功需提出进一步诊疗方案；抢救无效则需记录时间、死亡原因。记录参加抢救人员。 术前小结（Preoperative summary）、阶段小结（Phase summary）、转科记录、出院记录（Discharge record）、死亡记录书写内容及要求见后表。 术前病历讨论已表格化，疑难病历讨论一般需住院医师书写。手术同意书、手术记录、术后首次病程记录一般由术者或第一助手完成，这里不作介绍。; 类别 内容;转出记录需在转出前完成，紧急情况出外，转入记录转入后24h内完成。 死亡病历最后一项病程应为死亡病历讨论。 关于24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录已模板化，相关内容同前述，但应在出院或死亡后24小时内完成。;计算机在病历中应用的3个阶段：第1阶段：贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第2阶段：出院病历的数据库管理；第3阶段：通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、 各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。 电子病历的特点：传送速度快。共享性好。存贮容量大。使用方便。成本低。 电子病历的缺点：需要大量的计算机软硬件投资和人员培训。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，需要保存手工的原始记录。病历数据输入计算机时经常会出现各种错误，需要严格检查。;六、怎样书写一份优秀的病历？ 诀窍：勤学苦练;练习：