最全问诊 课件.ppt

勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。（暗示性问诊） 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？ 问诊的方法与技巧 避免重复提问，提问时要注意目的性和必要性。（逼问） 错误：是这样吗？你再好好想一想。 错误：疼痛真的没有减轻吗？ 问诊的方法与技巧 （五）禁忌审问式问诊 医生要有高度的同情心和责任感，态度要和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。 问诊的方法与技巧 抓住重点，条理分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊 问诊的方法与技巧 一般情况： 主诉： 现病史： 既往史： 个人生活史： 家族史： 问诊内容 书写住院病历时病史部分所包含的全部内容。 包括九项：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。 问诊内容 一、一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业 通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、 可靠性。 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填，随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系 问诊内容 二、主诉（chief complaint) 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2 ～3个），及其发生的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现 问诊内容 主诉要简明扼要，用一两句话高度概括 症状：“发热、咳嗽伴胸痛2天” 体征：“颈部包块1周” 格式：症状（体征）＋时间 问诊内容 尽量不要用诊断用语 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状） 问诊内容 练习写主诉 问诊内容 例：8年来，无诱因反复发生眼前发黑、晕倒、心慌，持续几分钟自行好转，从未诊治，大约每年发作一次，近2月发作频繁，共5次。 反复心悸、黑朦、晕厥8年，加重2月 问诊内容 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。 反复上腹痛、呕血2年 问诊内容 如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。 问诊内容 例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，3年来间断发现柏油样大便，1天来数次呕血，为咖啡样液体 上腹痛6年，黑便3年，呕血1天 问诊内容 三、现病史（history of present illness） 病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至 就诊时的全过程 是建立在充分了解病人病情基础上的。 问诊内容 1. 起病情况 发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合 发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能诱因 问诊内容 2. 主要症状（或体征）的特点 部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素 例：典型的心绞痛 部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射（至左肩） 、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、 缓解因素（休息、含服硝酸甘油） 问诊内容 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 指疾病在发展过程中，主要症状的变化（加重或减 轻）或出现新的症状。 治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊 治时，应询问作过哪些检查？诊断？采取哪些治疗 措施？疗效如何？（包括药物名称、剂量和疗效）。 问诊内容 4. 伴随症状 必要的阴性症状 例：如何问诊？ 咯血 鼻咽喉 肺 血液病 问诊内容 5. 患病以来的一般情况 在现病史的最后应记述病人患病后的精神状态，食欲及饮食的改变，睡眠与大小便的情况，体重的改变。 初学者容易遗漏 问诊内容 现病史（小结） 1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、 大小便、体重） 问诊内容 现病史（小结） 问诊内容 举例： 现病史 患者三天前受凉后咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院诊断为“上感”，给“青霉素”等治疗效果不佳，为进一步诊治来本院就诊，……. 四、既往史　(history of past illness) 既往的健康状况 患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、 糖尿病）。 传染病及预防接种史；手术、外伤及过敏史；输血史 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 既往史与现病史不要混淆 问诊内容 四、既往史　(history of past