杨巍肛肠术后排便困难诊治策略 课件.ppt

上海中医药大学附属曙光医院 肛肠科 杨巍 2015.4.17;;根据 I 中国慢性便秘诊治指南(2013年，武汉) 便秘(constipation)：表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指 每周 排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便[1]。 a、“排便次数减少”—— 每周 （至少两周），但临床术后每周1-2次排便病例少见 b、“粪便干硬”—— 临床术后常出现软便难解现象 c、“排便困难”—— 根据“指南”描述应用于临床术后最为贴切 [1].Gallegos—Orozco JF，Foxx—Orenstein AE，Sterler SM，et a1．Chronic constipation in the elderly．Am J Gastroenterol，2012，107：18-26．;根据 II 可鉴罗马Ⅲ[2]标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程  （2）Drossman DA．The functional gastrointestinal disorders and the romeⅢprocess．Gastroenterology，2006，130：1377 1390．;根据 III 可鉴罗马Ⅲ[2]标准中功能性排便障碍诊断标准的症状和病程  （2）Drossman DA．The functional gastrointestinal disorders and the romeⅢprocess．Gastroenterology，2006，130：1377 1390．;报告内容;导致肛肠术后排便困难的影响因素;[4]迟玉花, 赵刚. 功能性便秘动力学改变与情志因素的相关性. 世界华人消化杂志 2012; 20(18): 1685-1689;肛肠术后排便困难的发生机制;Cajal细胞 —— 起搏细胞和神经对肌肉的中介 能调控胃肠道动力 在术后患者中发现Cajal细胞数量减少和结构萎缩、信号转导功能下降;神经递质 —— CRF可能是关键 术后交感神经兴奋增加?抑制胃肠动力 该抑制为肾上腺能通路，其反射中枢位于脊髓 脑室腔内注入促肾上腺皮质激素(corticotrophin releasing factor，CRF)拮抗剂后可缓解术后肠麻痹，表明CRF可能是该通路的关键因素。 除此之外，参与调节胃肠动力的神经递质还包括一氧化氮、血管活性肠肽、乙酰胆碱等 ;炎症因子;研究发现，术后肠道内巨噬细胞内环氧化酶一2(COX一2)的mRNA和蛋白水平增加，从而使腹腔内和血液循环中的前列腺素水平增加。后者会抑制离体的空肠环形肌的收缩，且该现象可为COX一2选择性抑制剂所缓解。 此外，手术操作还会刺激促炎性细胞因子(如TNF、白介素一1B等)的释放。后者趋化血液循环中的中性粒细胞和单核细胞进入胃肠道肌层，加重炎症反应和进一步释放炎性因子。;如胃动素(motilin)、加压素(vasopressin)、生长抑素(somastastin)、胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)、胃泌素(gastrin)、胰多肽(pancreatic polypeptide)等都对胃肠动力有影响;目前公认的影响术后胃肠动力紊乱的主要因素有 手术方式 围手术期阿片类药物的用量 术后镇痛方式 术后机械通气方式;是肛门直肠局部的重要生理反射之一 是肛门内括约肌(interanal phincter, IAS)对直肠膨胀的松弛反应 与排便的启动、发生及肛门的自制等密切。;引出典型的RAIR最理想的部位为距肛缘4cm处，高于此距离则此反射的下降幅度减少，典型的图形消失，甚至正弦样波被一直线所代替，距肛缘8cm处这种现象更明显。 下部直肠内刺激使内括约肌松弛，上部直肠内刺激则使内括约肌紧张性收缩。;肛门部手术后排便困难的病生理机制;肛垫损伤对控便的作用;排出困难型 大便量过少、过硬、排出时疼痛; 排便不尽型 大便质软烂、次数多、量少、直肠胀感、排便不尽感; 粪嵌塞型 大便数日未解,伴腹痛、腹胀,肛门坠胀感,周围红肿、疼痛,里急后重,便意频频,大便失控,有无形粪水自肛门流出且多臭秽,但无成形粪便排出。肛指检查直肠内有巨大坚硬的粪块团,直肠腔显著扩张。;大量粪块堵塞在直肠部,并对直肠、肛管持续性压迫,导致腹胀、腹痛、肛门坠胀不适,又没有成形粪块由肛门排出； 由于粪便嵌塞于直肠腔内,刺激直肠黏膜,可有排便次数增加,并伴有里急后重感； 由于直肠内粪块不断刺激直肠和肛管而致肛门松弛,导致患者肛门括约功能下降,而且嵌塞粪块压迫直肠黏膜发生粪性溃疡； 嵌塞上段的粪