社保知识进万家徐1 课件.ppt

2016.5.1开始全市范围内，职工医保参保人员已办理特殊病种核准手续的，住院治疗时均享受住院医疗保险待遇，不设置住院医疗费起付标准。 门诊治疗特殊病种享受个人承担8%，统筹基金支付92%的待遇。 （6）特殊病种可以享受什么待遇？ 大病保险（综合减负） 享受对象： 城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险和外来务工基本医疗保险参保人员（统称职工医保参保人员）。2016年5月1日起，综合减负办法调整为大病保险办法，实行一站式结算。 享受条件： 在一个医保年度内（每年5月1号至次年4月30号），门诊、特殊病种和住院治疗（包括应急记账、院外检查治疗、处方购药）发生医疗费中，个人自负、承担的医疗费累计超过3000元的部分，纳入综合减负的医疗费计算范围（由参保人员个人账户历年结余资金抵扣的个人自负、承担部分也一并计入） 待遇标准：3000元（含）以上至2万元部分减负80%，2万元（含）以上部分减负90% 在外地就医的几种情况和报销比例 种类 待遇 急诊 转外地就医 异地定点就医 职工回原籍地住院治疗 未经核准自行去外地就医 待遇 享受在本市就医同等待遇 享受在本市就医同等待遇 享受在本市就医同等待遇 在转外的基础上下浮10% 注意点 符合急诊范围 办理转外地就医手续 发票有效期6个月 报销有效期1年 住院 发票有效期6个月 发票有效期6个月 转外地就医报销比例调整 分类 待遇 转上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医院就医 医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，下浮10个百分点 转上海、杭州当地其他医保定点医院就医 医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，下浮20个百分点 转上海、杭州以外其他城市当地医保定点三级医院就医 医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，下浮20个百分点 转上海、杭州以外其他城市当地其他医保定点医院就医 医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，下浮25个百分点 未办转外地就医核准手续 在上述基金支付比例基础上再下浮10个百分点 （二）市区居民医疗保险主要政策 1、参保的对象和缴费标准 2、享受的待遇 1、参保的对象和缴费标准 参保对象分类 缴费标准（元/人、年） 户籍 人员界定 年龄 人员简称 个人缴纳 财政补助 合计 市区户籍 成年居民 1996年12月31日前出生 居民A档 700 2000 2700 1996年12月31日前出生 居民B档 400 1000 1400 婴幼儿、学龄前儿童 2010年1月1日后出生 婴幼儿 400 600 1000 其他未成年人 1997.1.1--2009.12.31出生 其他未成年人 150 200 350 不限 户籍 市区内中小学等各类学校学生 中小学生 150 200 350 市区内全日制高校学生 大学生 100 150 250 注：参保时间为每年10月到12月左右，享受待遇按自然年度计算 2、享受什么待遇？ 人员类别 年度内累计发生的门诊医疗费 成年居民A档、婴幼儿及各类学生 4000元（含）以下 4000元（含）以上 社区医院就医个人承担40%，基金承担60%； 三级医院就医个人承担70%，基金承担30%； 其他医院就医个人承担55%，基金承担45%； 个人承担 成年居民B档 3000元（含）以下 3000元（含）以下 社区医院就医个人承担50%，基金承担50%； 三级医院就医个人承担80%，基金承担30%； 其他医院就医个人承担65%，基金承担35%； 个人承担 人员类别 住院医疗费（年度内累计计算，分为三段），发生金额30万元以上不支付 起付标准以下 起付线至4万元（含） 4万元至30万元（含） 成年居民A档 医疗费在起付线以下部分由个人自负，起付线额度： 三级医院1200； 其他医院600； 社区医院300 社区医院就医由医保基金支付80%； 三级及其他医院就医由医保基金支付70%，其余个人承担 社区医院就医由医保基金支付85%； 三级及其他医院就医由医保基金支付75%，其余个人承担 婴幼儿及各类学生 社区医院就医由医保基金支付85%； 三级及其他医院就医由医保基金支付80%，其余个人承担 社区医院就医由医保基金支付85%； 三级及其他医院就医由医保基金支付75%，其余个人承担 人员类别 住院医疗费（年度内累计计算，分为三段），发生金额20万元以上不支付 起付标准以下 起付线至4万元（含） 4万元至20万元（含） 成年居民B档 医疗费在起付线以下部分由个人自负，起付线额度： 三级医院1200； 其他医院600； 社区医院300 社区医院就医由医保基金支付75%； 三级及其他医院就医由医保基金支付65%，其余个人承担 社区医院就医由医保基金支付80%； 三