社区慢性病管理探索李清楚 课件.ppt

社区慢性病管理探索 ; 主要内容;卫生部部长陈竺;传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） ;传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） ;疾病管理发展背景;发展疾病管理的要素;慢性病的分类（一）;慢性病分类（二）;慢性病防治策略;社区管理的主要慢性病;慢性病防治关键; ;; 主要内容;Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系; 建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系;三级医院和社区卫生服务站、中心 双向转诊 由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊 由三级医院转社区 医疗保险的运行机制 信息系统 临床信息系统 是基础 疾病管理信息系统 评价、制定保健计划 注意信息系统应能共用，节省人力和经费;建立转诊通路;社区高血压病例管理初诊流程图;社区高血压病例管理流程图;确定转诊标准;社区糖尿病病例管理初诊流程图;社区糖尿病病例管理流程;糖尿病患者转诊标准;糖尿病患者转诊标准;糖尿病患者转诊标准; 社区随诊高血压转出条件 ;冠心病的转诊标准;冠心病的转诊标准; 社区医生与全科医师的关系;建立社区临床信息系统;建立信息系统的重要性;资料收集; 主要内容; 疾病管理： 疾病管理是通过卫生保健团队完成的;社区卫生保健团队;社区团队保健;疾病管理的策略——疾病管理责任师的岗位设置; 疾病管理责任师的职责;疾病管理者应具备的技能;疾病管理过程与步骤 ;病人的筛查;病人分层;常用的疾病管理干预方式 ;临床资料收集 ; 制定保健计划—设定目标 ;执行保健计划—指导要具体;保健计划的书写;制定疾病管理工作指南; 主要内容;医生培训--贯彻临床指南;实践指南 ; 提高病人的自我管理能力; 提高病人的自我管理能力;慢性疾病不坚持治疗率;依从性差的四个因素; 主要内容;管理间隔;疾病管理的评价;社区糖尿病防治效果评价;行为结果;生活质量结果;满意度结果