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胸腔积液-教学查房 课件.ppt

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胸腔积液-教学查房 课件

胸 腔 积 液 Pleural Effusions ——教学查房 饶习敏 遵医附院呼吸一科 一、胸水的循环机制 正常人的胸膜腔内含有少量液体(10-15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。 胸水的循环机制 任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion) 胸水的循环机制-正常情况下 胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O 胸腔内压 –5cmH2O   胶体渗透压 +5cmH2O 静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O   29–29 = 0cmH2O 胸水形成的压力梯度 淋巴管微孔(stomas) 胸水吸收的压力梯度 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩,能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。 类似于“泵”的作用 胸水的循环机制-病理情况下 病理状态下,当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时,胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度; 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时,淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压↑ 胸膜毛细血管内胶体渗透压↓ 胸膜通透性↑ 常见病因和 发病机制 壁层胸膜淋巴引流↓ 损 伤 医源性 二、 三、临床表现 Chest pain :与呼吸相关 dyspnea:最常见症状 cough Fever symptom 临床表现 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音(胸水少时) signs 四、诊断与鉴别诊断 诊断步骤 建立胸腔积液的诊断思维 确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断 证实诊断:胸部X线和B超检查 胸部X线 少量积液(0.3-0.5L,为第四前肋以下), X线仅见肋膈角变钝 胸部X线 中量积液(第二至第四前肋):为外高内低的弧形积液影;液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。 胸部X线 大量积液(第二前肋以上):外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。 胸部X线 包裹性积液边缘光滑饱满,不随体位而变动 B超表现 能诊断100ml的少量胸腔积液,B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。 胸腔积液的病因诊断 如果为漏出液,无需进一步检查:病因主要是静水压增高和低蛋白血症,常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。 如果为渗出液, 需要进一步检查明确病因。 结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 区 别 漏 出 液 和 渗 出 液 传统标准   漏出液 (transudative effusion) 渗出液 (exudative effusion) 外观 清澈透明、不凝固 可呈多种颜色,以草黄色多见,可凝固 李凡他试验 阴性 阳性 比重 <1.018 ≥1.018 蛋白含量 <25g/L ≥30g/L 细胞数 <100×106/L ≥500×106/L 区 别 漏 出 液 和 渗 出 液 Light标准 漏出液 (transudative effusion) 渗出液 (exudative effusion) 胸腔积液/血清蛋白 <0.5 >0.5 胸腔积液/血清LDH <0.6 >0.6 胸腔积液LDH水平 血清正常值高限的2/3 血清正常值高限的2/3 胸腔积液胆固醇浓度 <1.56mmol/L >1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素 <0.6 >0.6 注:符合Light标准之一即可诊断渗出液 寻找胸水病因的主要实验室检查 胸水的生化常规: 胸水细胞学检查:反复多次检查 胸水酶学检查:LDH、ADA 胸水病原体检测:涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测:CEA、端粒酶 胸水免疫学检查:r-干扰素、补体C3、C4 寻找胸水病因的主要特殊检查 胸部CT或PET/CT 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 几种常见病因所致胸腔积液的特点 在我国,是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状 胸膜易粘连及增厚,胸水易形成包裹 胸膜炎常为单侧 胸水检查:渗出液、淋巴细胞为主、ADA>45U/L,蛋白>50g/L更支持结核性胸膜炎,胸水培养率低 胸膜活检阳性率:60%~80

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