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胸腔积液-教学查房 课件
胸 腔 积 液Pleural Effusions
——教学查房
饶习敏
遵医附院呼吸一科
一、胸水的循环机制
正常人的胸膜腔内含有少量液体(10-15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。
胸水的循环机制
任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion)
胸水的循环机制-正常情况下
胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。
正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作用较小。
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压
+30cmH2O
35cmH2O
胶体渗透压
+34cmH2O
29cmH2O
35-29 = 6cmH2O
胸腔内压
–5cmH2O
胶体渗透压
+5cmH2O
静水压
+24cmH2O
29cmH2O
胶体渗透压
+34cmH2O
29cmH2O
29–29 = 0cmH2O
胸水形成的压力梯度
淋巴管微孔(stomas)
胸水吸收的压力梯度
壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩,能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。
类似于“泵”的作用
胸水的循环机制-病理情况下
病理状态下,当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时,胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度;
如胸液形成低于淋巴管最大引流量时,淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
病因和发病机制
胸膜毛细血管内静水压↑
胸膜毛细血管内胶体渗透压↓
胸膜通透性↑
常见病因和
发病机制
壁层胸膜淋巴引流↓
损 伤
医源性
二、
三、临床表现
Chest pain :与呼吸相关
dyspnea:最常见症状
cough
Fever
symptom
临床表现
气管偏向健侧
患侧胸廓饱满
语颤减弱或消失
积液区叩诊为浊音或实音
积液区呼吸音和语音传导减弱或消失
胸膜摩擦感和胸膜摩擦音(胸水少时)
signs
四、诊断与鉴别诊断
诊断步骤
建立胸腔积液的诊断思维
确定有无胸腔积液
症状+体征可以初步诊断
证实诊断:胸部X线和B超检查
胸部X线
少量积液(0.3-0.5L,为第四前肋以下), X线仅见肋膈角变钝
胸部X线
中量积液(第二至第四前肋):为外高内低的弧形积液影;液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。
胸部X线
大量积液(第二前肋以上):外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。
胸部X线
包裹性积液边缘光滑饱满,不随体位而变动
B超表现
能诊断100ml的少量胸腔积液,B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。
胸腔积液的病因诊断
如果为漏出液,无需进一步检查:病因主要是静水压增高和低蛋白血症,常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。
如果为渗出液, 需要进一步检查明确病因。
结合病史特点和体征判断
胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
区 别 漏 出 液 和 渗 出 液
传统标准
漏出液
(transudative effusion)
渗出液
(exudative effusion)
外观
清澈透明、不凝固
可呈多种颜色,以草黄色多见,可凝固
李凡他试验
阴性
阳性
比重
<1.018
≥1.018
蛋白含量
<25g/L
≥30g/L
细胞数
<100×106/L
≥500×106/L
区 别 漏 出 液 和 渗 出 液
Light标准
漏出液
(transudative effusion)
渗出液
(exudative effusion)
胸腔积液/血清蛋白
<0.5
>0.5
胸腔积液/血清LDH
<0.6
>0.6
胸腔积液LDH水平
血清正常值高限的2/3
血清正常值高限的2/3
胸腔积液胆固醇浓度
<1.56mmol/L
>1.56mmol/L
胸腔积液/血清胆红素
<0.6
>0.6
注:符合Light标准之一即可诊断渗出液
寻找胸水病因的主要实验室检查
胸水的生化常规:
胸水细胞学检查:反复多次检查
胸水酶学检查:LDH、ADA
胸水病原体检测:涂片、培养
胸水肿瘤标志物检测:CEA、端粒酶
胸水免疫学检查:r-干扰素、补体C3、C4
寻找胸水病因的主要特殊检查
胸部CT或PET/CT
纤维支气管镜
胸膜活检
胸腔镜或开胸活检
几种常见病因所致胸腔积液的特点
在我国,是胸腔积液最常见病因
多见于青壮年
可伴有结核中毒症状
胸膜易粘连及增厚,胸水易形成包裹
胸膜炎常为单侧
胸水检查:渗出液、淋巴细胞为主、ADA>45U/L,蛋白>50g/L更支持结核性胸膜炎,胸水培养率低
胸膜活检阳性率:60%~80
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