等级医院2013年质量考核补充细则.docx

2013年质量考核补充细则1、急诊科对重点疾病急诊抢救登记总结、分析。2、急诊科建立重大突发事件应急医疗救援预案，工作流程。大规模抢救有分析总结。3、有危急值登记本，填写是否合理。完善危急值管理制度，工作流程及项目表，有无分析总结。4、科室对医疗安全（不良）事件的报告制度及流程，科室有无当月对不良事件的报告与分析总结。有无对不良事件的惩罚制度。5、患者主动参与医疗安全事件的相关规定。履行各种告知义务。患者主动参与医疗安全活动，在病历里体现。各种操作、治疗、用药有完善的谈话记录。6、医院执业许可证中诊疗科目范围的要求，各科室有无违法违规开展医疗技术服务。7、有医疗技术实行分级、分类管理的要求，可是建立医师档。8、科室建立医疗技术风险处置与损害处置预案。9、新技术、新项目有无准入管理制度、有无审批管理程序、有无批文，建立完整的管理档案。需签患者知情同意书。10、有无高风险技术目录及授权许可。11、有无医疗技术资格许可、授权考评与复评标准。对科室人员进行考评有无记录。12、对临床路径的病历信息进行统计分析有无记录。13、有无住院患者评估管理制度（入院时评估、术前评估、术后评估、出院时评估）。14、科室建立前五种疾病的临床指南和规范医疗行为，有无培训。15、有无上报科室安全统计表并持续改进。16、有无疑难危重患者多学科综合治疗的相关制度与程序，并落实。17、有无院、科两级医疗质量管理机制。18、科室有无制定各患者治疗方案，包括检查、治疗、护理计划等措施的结果分析总结，上级医生对治疗方案核准率达100%。19、落实外派医生会诊制度并有记录。20、科室有无病人出院后的随访，有无对落实情况的督导、分析、总结。（随访包括电话随访、书面回访、召回、家访）21、出院小结内容完整，与出院病历内容一致。经治医生要签名，出院小结要100%规范。22、病历严格按照《病历书写规范》的内容，院、科两级人员定期开展质控活动，有无记录。23、有无缩短平均住院日的措施。医院规定的前二十种疾病的平均住院日是否达标。24、住院超过30天的患者评价是否分析总结、是否上报。25、各科人员梯队是否满足临床应急需求。26、手术医生资格分级授权管理制度是否落实，查看手术记录单。手术医生知晓率100%。27、有无定期对手术医生的评价再授权制度并落实。28、有无术前讨论制度，是否规范并落实，查看病历。29、有无为每位手术患者制定手术实施计划与方案，查看病历。30、入院患者有无签署住院知情同意书并有记录。知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。31、有无重大手术审批管理制度与流程，有无手术目录（手术科室）。审批资料完整，无违规案例。32、有无急诊手术管理的相关流程及培训、分析。33、有无抗菌药物临床指导原则，有无不合理使用抗生素，相关人员有无培训内容、记录。对一类切口预防性抗菌药物使用比例≤30%。34、术后记录是否在24小时内完成，手术记录和病程记录及时、完整、合格率100%。35、病理报告与书中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时有无追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。36、有无术后患者管理相关制度及流程，术后医疗、护理、转送等多部门协调服务计划是否内容完整、统一、有连续性。37、落实术后并发症的预防措施。对大型手术、高危手术患者有无风险评估、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。重大手术并发症案例有无分析报告。38、有无定期开展手术质量评价，有无完整的质量管理资料。39、有无“非计划再次手术”相关管理制度与流程，能否有效控制“非计划再次手术”，是否对临床医师及护理人员进行培训。40、有无实行麻醉师分级授权管理并落实，有无超权限操作情况，麻醉医师知晓率100%。41、有无患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，是否对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论。评估与讨论的病历记录完整性100%。42、由具有资质和授权的麻醉师为每一位手术患者制定的麻醉计划是否记录在病例中（拟实施的麻醉名称、可能出现的问题、对策）。变更麻醉的明确理由、获上级医师的指导和同意、家属知情等内容是否记录在病例中。科室对变更麻醉方案的病历有无进行定期回顾、分析、总结。43、是否按规定执行手术安全核查，科室有无专人负责定期检查、反馈。麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。麻醉弹及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。44、有无麻醉过程中的意外与并发症处理规范及流程并落实到位。麻醉医师对规范和流程的知晓率达100%。45、有无麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程、转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。转出患者评价结果由记录，见病历。患者在复苏室内的监护结果和处理有记录，记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。46