呼吸内科高级职称辅导 第四章 肺脓肿.doc

第四章 肺脓肿 【定义】化脓性病原体→肺组织坏死和化脓→肺实质局部区域破坏。如病变区与支气管（＞2cm）相通则有空洞形成。 【病因与机制】 1、呼吸道误吸：取决于吸入量、细菌数量、吸入物的HP和机体的防御机能。 2、血循环途径：感染灶播散、感染栓子运行。 3、其它：肺病变病原菌定植、原有空洞合并感染、邻近器官、污染装置、先天性肺异常。 【病原体】社区获得（厌氧菌）医院获得（厌氧菌、铜绿假单胞菌） 1、厌氧菌（专性）：G—厌氧杆菌中最常见的是类杆菌属（脆弱类+产黑素类）和梭杆菌属。 2、需氧菌：G+需氧菌（金葡菌—儿童肺脓肿和有基础病老人医院获得性感染主因）；G—需氧菌（克雷白）最常引起坏死性肺炎伴肺脓肿。 【病理】感染物堵塞→实变区坏死液化→脓排→空洞融合，当脓肿腔○＞2cm时称肺脓肿。早期治疗空洞可愈合，X线可不留下破坏残余或纤维条索影。 【分类】急性肺脓肿（＜4～6周）；慢性肺脓肿（病程迁延＞3月） 【表现】起病急骤，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰、大量脓臭痰、咯血。支气管呼吸音、湿啰音、空瓮音、带有含气液平面的圆形空洞、胸膜摩擦音、胸腔积液体征、慢性肺脓肿常有杵状指（趾） 【诊断】病史；症状与体征；实验室检查—WBC高、影像学（平卧吸入中背及后基底段、侧卧上叶后外段、室间隔鼓出-克雷白菌特征、3个月内脓腔消失70%、纤维化时遗留纤维条索影）、脓肿性痰标本培养阳性且G染色见大量细菌提示厌氧菌感染、血源性血培养多阳性、纤支镜采集用于鉴别。 【鉴别诊断】 1、细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现很相似，但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。当用抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。 2、支气管肺癌：支气管肺癌阻塞支气管病程相对较长，是逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗菌药物效果不佳。因此对4O岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗菌药物疗效差的患者，要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查，以明确诊断。肺鳞癌也可发生坏死液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围有少许炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。但可能共存，纤支镜可确诊。 3、空洞性肺结核继发感染：空洞性肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详细询问病史。如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核分枝杆菌可阳转。 4、其它：局限性脓胸、大疱内感染、肺囊肿继发感染、肺挫伤血肿肺撕裂、膈疝、真菌等。 【治疗】抗菌药物治疗和脓液引流是主要的治疗原则。 1、抗感染治疗： 吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。轻者120万-240万U/d，重者1000万U/d分次静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3-10天内降至正常，然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳，可用林可霉素1.8-3.0g/d分次静脉滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉滴注。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素、糖肽类（替考拉宁—干扰肽聚糖中新的部分的合成过程）或唑烷酮类（利柰唑胺—用于翻译系统的起始阶段，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制了细菌蛋白质的合成） 阿米巴原虫—甲硝唑；革兰阴性杆菌—第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类（如莫西沙星），可联用氨基糖苷类抗菌药物。 抗菌药总疗程4-6周，可能需要3个月，直至X线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。 2、脓液引流 提高疗效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次1-15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。 3、手术治疗 适应证为：①内科治疗无效（治疗4—6周后脓肿不关闭；大咯血