急诊心律失常-许加魏教程文件.ppt

一般而言，不宜常规用抗心律失常药物干预，其预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。 但是在下列情况下应给予急性治疗 急性心肌梗死、 急性心肌缺血、 再灌注性心律失常、 严重心衰、 心肺复苏后存在的室性期前收缩、 正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、 各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、 其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等) 阵发性室速 男性，60岁，咳嗽胸闷1周。无重要心脏病史。 治疗 如果电生理检查不能诱发持续性室速，主要针对病因和诱因 ，在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后 如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器(ICD) 治疗前 治疗后 持续性室速 终止室速 有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急(如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复 。 药物复律需静脉给药 利多卡因 胺碘酮 普罗帕酮/普鲁卡因胺 β受体阻滞剂 预防复发 可以排除AMI、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证。 胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂 。 特发性室速 男性，16岁，阵发性心慌1年。症状突然发作，突然 中止，可持续数小时，不伴血流动力学障碍，平时 无心脏病症状 特发性室速 女性，28岁，反复发作性心动过速数年，，突然发 生，不能自行终止，需抗心律失常药物治疗逐渐终 止，改用异搏定治疗时，可终立即止发作，恢复窦 性心律。经多处医院和各种检查，心脏无重要改变 发作时的治疗： ①对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。 ②对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。 预防复发的治疗： ①对右室流出道室速，β受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫或Ⅰc类、胺碘酮和索他洛尔。 ②对左室特发性室速，可选用维拉帕米160~320mg/d。 特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。 尖端扭转型室速(torsades de pointes , TdP) QRS波的尖端围绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有QT间期延长 获得性QT延长综合征发作期的紧急治疗措施如下 ①首先寻找并处理QT延长的原因，停用一切可能引起或加重QT延长的药物； ②采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂2~5g静注然后以2~20mg/min速度静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注； ③行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重； ④异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，心室复极差异减少，有助于控制扭转型室速。 但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。 先天性长QT综合征： ①避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物； ②不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用β受体阻滞剂，应使用患者所能耐受的最大剂量。 ③心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速有效，也可预防大剂量β受体阻滞剂所造成的严重心动过缓； ④对于发生过心脏骤停的幸存者宜安置ICD。对已使用足量β受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经结切除术。 Q-T间期正常的扭转型室速 ①对联律间期不短者 药物治疗首选I或Ⅲ类药物如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮 禁用交感神经兴奋剂 ②对伴极短联律间期者(RonT) 药物治疗首选异搏定5-l0mg，静注，有效后改口服制剂 无效可行心脏调搏 心室扑动 心室颤动 男性，45岁。临床诊断：慢性 肾炎，尿毒症。 心室颤动 女性，58岁。平时有R on T室早，心电 监测是记录到，室早诱发室颤，持续一 段时间后，自行终止，恢复窦性心律。 （二）室上性快速心律失常 阵发性室上速 男性，66岁，颈椎病多年，近几天突感心慌 急性发作的处理： 非药物治疗 物理方法：咽反射，Valsalva动作，压迫眼球法。颈动脉窦按摩法，冷水面部浸浴，直肠按摩等 目的是兴奋迷走神经，可是方室结内满通道传导减慢直至终止折返 发作频繁者，射频消融为首选。 药物治疗可选用： (1)首选腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10~40s内能终止心动过速; (2)维拉帕米静脉注入; (3)普罗帕酮缓慢静脉推注; (4)毛花甙C静注; (5)升压药如：新福林等 (6)静脉地尔硫或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。 心房扑动 男性，42岁。阵发性心慌多年。 心房颤动 男性，71岁。冠心病多年，近年来憋喘、 心慌，双下凹陷性肢浮肿。 男性，63岁。胸闷且活动时 加重7天，既往有高血压病 史。查体：心率快，律不整， 心音强弱不等，未闻及杂音 预激合并房颤